Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Na oddziale ginekologicznym wykonano u 42-letniej kobiety zabieg usunięcia gruczołu Bartholina. To rutynowa procedura. Operacja trwała 1,5 godz. i była przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. Pacjentka po wybudzeniu odczuwała silny ból i duży obrzęk sromu. Do pęcherza założono cewnik. Temperatura ciała wynosiła 38,5°C. Następnego dnia pacjentkę po zbadaniu z użyciem wziernika wypisano do domu. Wynik badania histopatologicznego: rak płaskonabłonkowy sromu. Założono chorej kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO). Podjęto decyzję o wycięciu zmiany z marginesem przez ginekologa onkologa z następową radioterapią. Na tym etapie leczenie zakończono. Kobieta wróciła do pracy.

W czasie całego procesu terapeutycznego nikt z personelu medycznego nie rozmawiał z kobietą na temat możliwego negatywnego wpływu tych działań na [...]

❷ Do ambulatorium na badanie ginekologiczne zgłasza się 30-letnia kobieta. Pacjentka podaje, że wszystkie podejmowane dotąd próby kontaktów seksualnych kończyły się niepowodzeniem. Żaden z partnerów seksualnych nie mógł wprowadzić penisa do pochwy z powodu zaciskania przez nią nóg, odpychania i zaciśnięcia mięśni okrężnych wejścia do pochwy. Kobieta nie doświadczyła przemocy seksualnej. To pierwsza wizyta u ginekologa, na jaką się zgłosiła w celu przeprowadzenia badania ginekologicznego.

Jak w opisanej sytuacji powinien zachować się ginekolog?

❸ Do ginekologa zgłosiła się 16-letnia dziewczyna, której towarzyszyła matka. Pierwsza miesiączka wystąpiła u pacjentki pół roku wcześniej. Kolejne 2 krwawienia były dość obfite. Pacjentka podała brak miesiączki od 3 miesięcy. Matka poprosiła o wykonanie u córki badania ginekologicznego. Pacjentka nie wyraziła na nie zgody. Podczas zbierania wywiadu podała, że nigdy nie współżyła seksualnie. W czasie miesiączki nie wkłada do pochwy tamponu. Na pytanie o powód niewyrażenia zgody na badanie odpowiedziała, że się go boi. Zapytana, dlaczego nie używa tamponów, stwierdziła, że ich nie lubi.

Jak w takiej sytuacji powinien postąpić ginekolog?

❹ Do ginekologa zgłasza się 25-letnia kobieta kilkanaście tygodni po porodzie. Pacjentka rodziła pierwszy raz siłami natury. Krocze nie zostało nacięte, poród przebiegł bez powikłań. Karmi piersią. Od 3 doby odczuwa duży napływ pokarmu. Pacjentka nie zgłosiła się na zalecane badanie u ginekologa po 6 tygodniach połogu. Ponieważ czuła się bardzo dobrze zarówno fizycznie, jak i psychicznie, podjęła decyzję o wznowieniu kontaktów seksualnych. Relacja między partnerami była dobra. Pacjentka zgłasza lekarzowi, że pierwszy kontakt seksualny po porodzie się nie powiódł. Próbie penetracji towarzyszył bardzo silny ból, który spowodował odruchowe zaciśnięcie mięśni pochwy. Pojawił się też lęk, który od momentu nieudanej próby utrzymuje się do dzisiaj. Para odstąpiła od aktywności seksualnej.

Jakie decyzje terapeutyczne powinien podjąć lekarz?

❺ Do ginekologa zgłosiła się kobieta na pierwszą po porodzie wizytę kontrolną. Urodziła dziecko 4 miesiące wcześniej. W czasie porodu pacjentka nie wyraziła zgody na nacięcie krocza. Zgodnie z procedurą krocze nie zostało nacięte. Doszło do pęknięcia II stopnia. Pęknięte krocze goiło się długo i powoli przez ziarninowanie (per secundam). Pacjentka odczuwała ból okolicy sromu i krocza. Wciąż boi się wznowienia aktywności seksualnej po porodzie i nie podejmuje jej z powodu przewidywanego wystąpienia bólu oraz lęku przed nim. Informuje lekarza o swoich obawach przed rozpoczęciem badania i dodaje, że taka sytuacja jest dla niej stresująca, stanowi dyskomfort w relacji małżeńskiej.

Jak powinien zachować się lekarz?

❻ Na oddział ginekologiczny trafia ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR-u) kobieta z bardzo silnymi bólami brzucha. Badający ją chirurg wykluczył chirurgiczną przyczynę dolegliwości i zlecił konsultację ginekologiczną. Lekarz ginekolog w czasie zbierania wywiadu uzyskuje następujące informacje: pacjentka ma 31 lat, nie rodziła, bez poronień w wywiadzie, pozostaje w stałym związku. Kobieta podaje, że dotąd nie zaszła w ciążę mimo regularnego współżycia seksualnego. Nie była diagnozowana z powodu niepłodności. Ostatnie badanie ginekologiczne wykonano u niej 2-3 lata temu (nie pamięta dokładnie kiedy). Lekarz prosi pacjentkę, aby położyła się na fotelu ginekologicznym i przygotowała do badania. Nie zadał pytania o aktywność seksualną, przyjmując informację z wywiadu za zgodną z prawdą. Kobieta zgięta wpół odmawia, tłumacząc, że ból jest tak silny, że nie pozwala jej się położyć na fotelu. Wyraźnie się boi, ale lekarz tego nie zauważa. Tłumaczy, że aby poznać przyczynę bólu, musi ją zbadać przez pochwę. Pacjentka odmawia i podpisuje formularz, w którym nie wyraża zgody na badanie.

Jak powinien postąpić lekarz?

❼ Do ginekologa zgłasza się 62-letnia kobieta. Przed 3 miesiącami wystąpiło u niej krwawienie z dróg rodnych. Na oddziale ginekologii wykonano zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. W związku z przeprowadzoną procedurą lekarz zalecił abstynencję seksualną, ale nie sprecyzował, jak długo powinna ona trwać. Najczęściej zaleca się kilka dni. Wynik badania histopatologicznego był prawidłowy. Kobieta była zdrowa ginekologicznie. Cztery tygodnie po zabiegu pojawił się okresowo występujący wzwód łechtaczki, odczuwany jako podniecenie seksualne, niezwiązany z czynnością/aktywnością seksualną. Objaw nie miał związku z wykonaną ginekologiczną procedurą diagnostyczną. Początkowo występował co kilkanaście dni, potem coraz częściej, a obecnie utrzymuje się niemal ciągle i jest bardzo bolesny. W czasie jazdy samochodem każdy wstrząs wywołuje ten stan napięcia. Nawet siedzenie na krześle jest bolesne. Z tego powodu kobieta zgłosiła się do ginekologa. Doświadcza takiej sytuacji pierwszy raz w życiu.

Jak w takiej sytuacji powinien postąpić lekarz?

❽ Na wizytę kontrolną zgłasza się 48-letnia, regularnie miesiączkująca kobieta. Na pytanie o dolegliwości występujące w czasie cyklu miesiączkowego odpowiada, że czuje się bardzo dobrze, nie ma żadnych objawów. Jedynie zaobserwowała w ostatnim czasie skrócenie cyklu miesiączkowego oraz mniejszą ochotę na seks z powodu odczuwania bólu w czasie współżycia. Boi się, że ból znowu się pojawi, więc unika aktywności seksualnej. Wydaje jej się, że odczuwa suchość w pochwie. Zgłasza też problem z nietrzymaniem moczu. Skrócenie cyklu miesiączkowego, odczuwany ból w czasie współżycia seksualnego, suchość w pochwie, brak ochoty na seks nie stanowią jednak dla niej problemu. Nie traktuje ich również jako objawów istotnych dla wiedzy ginekologa. Jak mówi, nie odczuwa żadnych dolegliwości i czuje się dobrze.

Jakie postępowanie terapeutyczne powinien wdrożyć ginekolog?

❾ Do ginekologa zgłasza się 35-letnia kobieta. Pacjentka miesiączkuje regularnie. Rodziła raz przez cięcie cesarskie. Powodem wizyty jest ból sromu i krocza, który odczuwa od wielu lat. Z problemem tym była wcześniej u kilku ginekologów, urologa, gastroenterologa, psychiatry i psychologa. Efektami kolejnych wizyt były skierowania na następne, niekiedy już wcześniej wykonywane, badania, brak diagnozy i nadal utrzymujący się, nawracający ból. Brak ochoty i zgody na aktywność seksualną, niska samoocena i ciągły stres przyczyniają się do rozpadu związku pacjentki. Współcześnie nie są znane przyczyny powstania i rozwoju wulwodynii, bo tak nazywa się przewlekły ból krocza i sromu. Odczuwa go około 16% kobiet. Diagnostykę i leczenie wciąż utrudnia mała świadomość występowania wulwodynii, zarówno społeczna, jak i wśród lekarzy.

Jakie kolejne kroki powinien podjąć ginekolog?

❾ Do ginekologa zgłasza się pacjentka z endometriozą w trakcie leczenia farmakologicznego. Doświadcza coraz silniejszego bólu podczas współżycia. Odczuwa też lęk przed aktywnością seksualną, wskutek czego coraz częściej odmawia współżycia.

Na jakie elementy relacji seksualnej powinien zwrócić uwagę ginekolog prowadzący?