Planowana kriokonserwacja komórek jajowych

Rycina 2. Planowany proces kriokonserwacji

Co pacjentka powinna wiedzieć o procesie zamrażania komórek jajowych przed rozpoczęciem tej procedury? Proces zamrażania komórek jajowych obejmuje: hormonalną stymulację jajników¹⁶, przezpochwowe pobieranie oocytów, zamrażanie, przechowywanie i rozmrażanie komórek jajowych, określanie żywotności i konieczność wykonania ICSI/IVF w celu uzyskania ciąży (ryc. 2).

Ważne, aby ocenić inne współistniejące choroby układu rozrodczego, które mogą wpływać na wybór schematu stymulacji, takie jak zespół policystycznych jajników, oraz upewnić się, że pacjentka została wcześniej poddana stymulacji jajników. Typowo wykonywane przed zabiegiem testy mogą obejmować: oznaczenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) i estradiolu w 2-4 dniu cyklu, hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone) oraz pomiary wzrostu, masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Dodatkowo podczas podstawowego badania ultrasonograficznego (USG) jajników mierzy się liczbę pęcherzyków Graafa i zapewnia dostęp do jajników w celu planowanego pobrania oocytów. Testy laboratoryjne i badania obrazowe wykonywane w ocenie płodności oraz dokładna historia płodności przed stymulacją jajników pomagają określić, który protokół stymulacji jest najodpowiedniejszy dla danej pacjentki.

Ważną wiadomością, jaką należy przekazać kobietom na temat kriokonserwacji, jest to, że celem protokołu stymulacji hormonalnej jest wywołanie i podtrzymanie wzrostu wielu pęcherzyków prowadzących do powstania wielu oocytów. Co ważne, egzogenna stymulacja jajników nie zmniejsza rezerwy jajnikowej, przeciwnie – więcej oocytów jest podtrzymywanych, zamiast ulegać naturalnej atrezji. Podczas normalnego cyklu (bez kriokonserwacji) w organizmie również rośnie wiele pęcherzyków. Jednak tylko jeden oocyt rozwija się w pełni, a pozostałe pęcherzyki wygasają.

Kontrolowana stymulacja jajników

Pojedynczy cykl stymulacji jajników trwa zwykle około 10 dni, a celem jest uzyskanie 10-20 oocytów na cykl¹³. Z młodszym wiekiem wiąże się większa wydajność, natomiast u kobiet w wieku 35 lat i starszych konieczne może się okazać przeprowadzenie wielu cykli stymulacji ze względu na gorszą jakość i mniejszą liczbę oocytów. W przypadku pacjentek w wieku 40 lat lub starszych bądź kobiet ze zmniejszoną rezerwą jajnikową ta strategia może okazać się jednak nieskuteczna i może nie zapewnić odpowiedniej liczby prawidłowych oocytów.

Tabela 2. Leki stosowane w protokołach stymulacji

Istnieje wiele protokołów stymulacji. Do stymulacji mnogiego jajeczkowania stosuje się: gonadotropiny stymulujące rozwój pęcherzyków, analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone) zapobiegające samoistnej owulacji oraz leki wyzwalające kontrolowaną owulację (ludzką gonadotropinę kosmówkową [hCG – human chorionic gonadotropin]) lub agonistów GnRH w cyklach z antagonistą GnRH. Czasami przed stymulacją stosuje się tabletki antykoncepcyjne w celu uregulowania cyklu lub zahamowania odpowiedzi jajników u pacjentek z nadmierną reakcją. U kobiet z podwyższonym stężeniem FSH (tj. ze zmniejszoną rezerwą jajnikową) można zastosować wstępną stymulację estrogenową w celu normalizacji produkcji gonadotropin poprzez cykl ujemnego sprzężenia zwrotnego. W tabeli 2 zestawiono leki często stosowane w stymulacji jajników.

Chociaż dawki gonadotropiny mogą się różnić w zależności od pacjentki i protokołu, należy zastosować wystarczającą ilość, aby możliwe było pobranie odpowiedniej liczby komórek jajowych. Trzeba pamiętać, że zbyt duże dawki gonadotropin wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome)¹⁷ i wyższymi kosztami.

Wykazano, że długie protokoły zarówno z agonistami, jak i z antagonistami GnRH wykazują podobną skuteczność mierzoną liczbą żywych urodzeń/cykl¹⁸. Z każdym cyklem stymulowana jest nowa kohorta pęcherzyków. Oznacza to, że nawet jeśli poprzedni protokół okazał się mało wydajny, to ten sam schemat leczenia może nadal być skuteczny w przyszłych cyklach. Podczas stymulacji pacjentki poddawane są częstym badaniom krwi w celu monitorowania stężenia hormonów oraz wykonuje się u nich przezpochwowe badanie USG w celu oceny liczby i wzrostu pęcherzyków. Codziennie kobiety wstrzykują sobie również podskórnie leki stymulujące.

Niepożądane działania leków

Jednym z głównych problemów podczas procesu stymulacji jest hiperstymulacja jajników (OHSS)¹⁸ – powikłanie spowodowane nadmierną reakcją jajników na leki stymulujące. Zostało to powiązane z wykorzystaniem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w protokołach stymulacji. Objawy OHSS obejmują: ból brzucha, nudności/wymioty, wodobrzusze, miejscowe lub uogólnione zapalenie otrzewnej, duszności, niedociśnienie/hipowolemię, nadkrzepliwość, zaburzenia równowagi elektrolitowej i ostrą niewydolność nerek. Ryzyko wystąpienia umiarkowanego OHSS (ultrasonograficzne objawy wodobrzusza) wynosi 3-6%, podczas gdy ciężki OHSS (spełnione kryteria umiarkowanego OHSS oraz dodatkowo silny ból brzucha i/lub wysięk opłucnowy) występuje w 0,1-2% wszystkich cykli. OHSS zwykle ustępuje samoistnie, ale ciężkie przypadki mogą wymagać hospitalizacji, paracentezy i/lub leczenia przeciwzakrzepowego. Dodatkowe skutki uboczne stosowania leków gonadotropowych (takich jak np.: Gonal F, Follistim, Ovidrel, Menopur i Luveris) to: zmęczenie, bóle głowy, przyrost masy ciała, wahania nastroju, nudności, tkliwość piersi, wzdęcie i ból brzucha oraz torbiele jajników¹⁹.

Pobranie komórek jajowych

Niezależnie od zastosowanego protokołu stymulacji dojrzałe oocyty są pobierane 34-36 godz. po podaniu zastrzyku hormonalnego – zazwyczaj ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej lub agonisty GnRH – co indukuje wznowienie mejozy oocytów. Pobranie oocytów przeprowadza się długą igłą pod kontrolą USG transwaginalnego. Igła jest wprowadzana przezpochwowo do każdego pęcherzyka w celu pobrania oocytów, komórek warstwy ziarnistej i płynu pęcherzykowego. Aby zminimalizować dyskomfort, pacjentce podaje się znieczulenie dożylne.

Ryzyko związane z punkcją, choć niewielkie, obejmuje²⁰:

• infekcję spowodowaną przeniesieniem bakterii pochwowych do jamy brzusznej za pomocą igły (0,01-0,6%)
• spowodowany igłą uraz narządów jamy brzusznej (rzadkie powikłanie, choć pojawia się w opisach przypadków)
• krwawienie wewnątrzbrzuszne, gdy igła zabiegowa przechodzi przez unaczynioną ścianę pochwy w celu uzyskania oocytów (0,02-0,3%).

Rycina 3. Oś czasu kriokonserwacji