Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Choroby internistyczne, które przyczyniają się do utraty ciąży

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Rozrodczości, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

Klinika Rozrodczości,

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

ul. Polna 33, 60-535 Poznań

e-mail: ewaoz@post.pl

Pary doświadczone utratami ciąż potrzebują empatii i zrozumienia. Wczesne poronienie, zwłaszcza gdy nawraca, jest emocjonalnie traumatycznym przeżyciem, podobnym do tego związanego z urodzeniem martwego dziecka lub śmiercią noworodka. Nawracające utraty ciąży (RPL – recurrent pregnancy loss) to jeden z najbardziej frustrujących i trudnych obszarów medycyny reprodukcyjnej, ponieważ ich przyczyna jest często nieznana oraz istnieje niewiele opartych na dowodach strategii diagnostycznych i terapeutycznych. Badania nad etiologią, oceną i leczeniem RPL są często niespójne. Odsetek samoistnych utrat ciąż u ludzi jest niezwykle wysoki. Aż 75% zapłodnionych komórek jajowych i co najmniej 15% klinicznie rozpoznanych ciąż nigdy nie przeżywa do porodu1,2. Do większości spontanicznych strat ciąż dochodzi bardzo wcześnie, mniej więcej połowa rozpoznawana jest przed kolejną miesiączką lub po jej terminie3, a pozostałe poronienia występują przed zakończeniem 8-10 tygodnia ciąży. Uważa się, że przytłaczająca większość strat w obu grupach jest wynikiem spontanicznej aneuploidii lub poliploidii4,5. RPL została zdefiniowana jako wystąpienie 2 lub 3 bądź więcej spontanicznych strat ciąży przed zakończonym 20 tygodniem ciąży. Badania nad tym zaburzeniem były utrudnione przez brak spójnej definicji. Jeżeli za kryterium rozpoznania RPL przyjmie się 3 straty ciąż, to uważa się, że zaburzenie to występuje u 1 na 300 par2.

Rozpoznanie i leczenie RPL są zdecydowanie utrudnione przez brak konsensusu co do sposobu definiowania tego zaburzenia, a także przez niespójne kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów w opublikowanych badaniach. Proponowane etiologie RPL obejmują: nieprawidłowości kariotypowe rodziców, wady anatomiczne macicy oraz zaburzenia hormonalne, zakaźne, immunologiczne i trombofilie. Nieprawidłowości kariotypów rodziców to najmniej kontrowersyjny z wymienionych czynników etiologicznych RPL, są również najmniej rozpowszechnione – występują bowiem u 3,5-5% badanych par6,7. Wady anatomiczne macicy są przyczyną strat u 18% par doświadczających RPL8,9. Związek między zespołem antyfosfolipidowym (APS – antiphospholipid syndrome) a RPL jest również ogólnie akceptowany, a leczenie tego zaburzenia kwasem acetylosalicylowym i heparyną podczas ciąży jest zarówno powszechne, jak i skuteczne10,11.

W niniejszym artykule przedmiotem analizy będą najczęściej stwierdzane hormonalne oraz szeroko pojęte internistyczne przyczyny poronień.

❶ Kobieta, lat 32, zgłosiła się do poradni w 10 tygodniu ciąży (według daty ostatniej miesiączki) z powodu plamienia. Na cukrzycę typu 1 choruje od 15 roku życia (17 lat). Dwa lata temu poroniła samoistnie w 8 tygodniu ciąży. Pacjentka podaje, że miesiączkuje nieregularnie, cykle miesiączkowe trwają 32-40 dni. Ciąży nie planowała. Stosuje insulinę długo działającą w 2 wstrzyknięciach na dobę (rano 6 j., a wieczorem 10 j.) oraz doposiłkowo insulinę krótko działającą w stałych dawkach (8 j. do śniadania, 6 j. do obiadu i 5 j. do kolacji). Wynik odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) sprzed 3 tygodni wyniósł 8,2%. Dwa lata temu podczas konsultacji okulistycznej stwierdzono u pacjentki retinopatię prostą. W badaniu ultrasonograficznym (USG) uwidoczniono płód w jamie macicy, długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL – crown-rump length) odpowiadała 9 tygodniowi ciąży, bez czynności serca płodu. W badaniu kontrolnym stwierdzono ciśnienie tętnicze 160/110 mmHg.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Kobieta, lat 32, zgłosiła się do poradni w 10 tygodniu ciąży (według daty ostatniej miesiączki) z powodu plamienia. Na cukrzycę typu 1 choruje od 15 roku życia (17 lat). Dwa lata temu poroniła samoistnie w 8 tygodniu ciąży. Pacjentka podaje, że miesiączkuje nieregularnie, cykle miesiączkowe trwają 32-40 dni. Ciąży nie planowała. Stosuje insulinę długo działającą w 2 wstrzyknięciach na dobę (rano 6 j., a wieczorem 10 j.) oraz doposiłkowo insulinę krótko działającą w stałych dawkach (8 j. do śniadania, 6 j. do obiadu i 5 j. do kolacji). Wynik odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) sprzed 3 tygodni wyniósł 8,2%. Dwa lata temu podczas konsultacji okulistycznej stwierdzono u pacjentki retinopatię prostą. W badaniu ultrasonograficznym (USG) uwidoczniono płód w jamie macicy, długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL – crown-rump length) odpowiadała 9 tygodniowi ciąży, bez czynności serca płodu. W badaniu kontrolnym stwierdzono ciśnienie tętnicze 160/110 mmHg.

Jakie zalecenia należy przekazać pacjentce po zakończeniu tej ciąży?

❷ W okresie planowania ciąży u pacjentki z cukrzycą należy dążyć do regulacji glikemii, aby zminimalizować ryzyko poronienia:

Wpływ cukrzycy typu 1 na wczesną ciążę zależy w dużej mierze od stopnia normalizacji glikemii. Bardzo źle wyrównana cukrzyca może powodować [...]

❸ Pacjentka, lat 38, zgłosiła się do ginekologa z powodu krwawienia z dróg rodnych utrzymującego się od 10 dni. Krwawienie pojawiło się w 40 dniu cyklu. Kobieta jest zaniepokojona, ponieważ 2 lata wcześniej poroniła w 7 tygodniu ciąży i od roku bezskutecznie próbuje zajść w ciążę ze swoim mężem, który ma 35 lat. Pacjentka od początku ma nieregularne miesiączki, co 38-45 dni, jej wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 38 kg/m2, stwierdzono też u niej nieprawidłowe owłosienie. Matka i siostra pacjentki również są otyłe, matka choruje na cukrzycę typu 2, a u 25-letniej siostry rozpoznano cukrzycę ciążową. Pacjentka zbadała sobie poziom glukozy na czczo we krwi za pomocą glukometru należącego do matki – stężenie wyniosło 110 mg/dl. Lekarz rodzinny uznał tę wartość za wynik w granicach błędu pomiaru. W badaniu USG ginekolog uwidocznił obecność pęcherzyka ciążowego z zarodkiem. Wymiar CRL odpowiada 7 tygodniowi ciąży. Nie stwierdził czynności serca u zarodka.

Najprawdopodobniej za kolejne poronienie u tej pacjentki odpowiada/odpowiadają:

❹ Do poradni zgłosiła się 35-letnia kobieta. Cztery lata temu rozpoznano u niej cukrzycę typu 2, obecnie nieskutecznie leczoną. Pacjentka choruje na otyłość (masa ciała 104 kg, 170 cm wzrostu; BMI 36 kg/m2). Skarży się na nieregularne miesiączki – cykle trwają 40-60 dni. W badaniu USG uzyskano u pacjentki obraz odpowiadający zespołowi policystycznych jajników. Kobieta od 3 lat nie może zajść w ciążę mimo intensywnych starań, a kolejna miesiączka opóźnia się już o 43 dni. Od kilku dni pacjentka odczuwa niewielkie nudności, bolesność piersi i podbrzusza oraz zaczęła plamić.

W ostatnim wykonanym pomiarze odsetek HbA1c wyniósł 8,5%. Pacjentka jest leczona metforminą podawaną doposiłkowo 3 razy dziennie w dawce 500 mg, [...]

❺ Pacjentka, lat 29, zgłosiła się do swojego ginekologa z powodu poronienia, do którego doszło w 8 tygodniu ciąży. Kobieta podaje, że od roku starali się z mężem zajść w ciążę. Cykle miesiączkowe trwają u niej 33-37 dni, jej BMI wynosi 27 kg/m2. Pacjentka skarży się na: ogólne pogorszenie nastroju związane z tym, że długo nie mogła zajść w ciążę, którą ostatecznie poroniła, suchą skórę i włosy, zaparcia, trudności z utrzymaniem prawidłowej masy ciała oraz częste uczucia zimna.

Jaką możliwą przyczynę opisanych problemów u tej pacjentki powinniśmy podejrzewać?

❻ Do poradni zgłasza się kobieta, lat 33, chorująca na cukrzycę typu 1 od 7 roku życia. Pierwsza miesiączka wystąpiła u niej w wieku 14 lat i od początku krwawienia pojawiały się nieregularnie co 33-37 dni. Cukrzycę od dziecka leczy z użyciem osobistej pompy insulinowej. Pacjentka od zawsze miała tendencję do niewielkiej nadwagi (BMI 26-27 kg/m2). Od ponad roku stara się z mężem zajść w ciążę i po ostatniej miesiączce, która była opóźniona o 10 dni, z uwagi na bóle piersi zrobiła test ciążowy, którego wynik okazał się dodatni, ale po 4 dniach pojawiło się krwawienie i niestety lekarz stwierdził poronienie. W wykonanych badaniach stwierdzono odsetek HbA1c 6,3% i stężenie hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone) 7,4 mj.m./l.

Jaka może być przyczyna nieregularnych cykli miesiączkowych, problemów z zajściem w ciążę i poronienia u opisanej pacjentki?

❼ Pacjentka, lat 29, zgłosiła się do ginekologa z powodu plamienia z dróg rodnych, które pojawiło się w 55 dniu cyklu. W ostatnich dniach odczuwała tkliwość piersi i lekkie bóle podbrzusza. Kobieta nigdy nie rodziła. Od pół roku stara się zajść w ciążę, ale ma problemy z regularnym współżyciem z uwagi na obniżone libido.

Pacjentka podaje, że od zawsze jej cykle miesiączkowe są nieregularne, a krwawienia dość skąpe. Waży 63 kg przy wzroście 164 cm, [...]

❽ Jakie stężenia prolaktyny w surowicy przy normie do 20 ng/ml powodują brak miesiączki lub zaburzenia miesiączkowania typu oligomenorrhoea?

Kliniczne objawy, które prezentuje pacjentka opisana w pytaniu 7, czyli: nieregularne miesiączki, trudność z zajściem w ciążę, niewielki trądzik, wyciek z [...]

❾ Pacjentka, lat 27, zgłosiła się do ginekologa z powodu 2 poronień, jakie wystąpiły u niej między 5 a 7 tygodniem ciąży. Jej wskaźnik masy ciała wynosi 23 kg/m2. Kobieta miesiączkuje regularnie i nie ma problemów z zajściem w ciążę. Od 10 lat choruje na toczeń rumieniowaty układowy (TRU), ale obecnie zdaniem reumatologa choroba nie wymaga leczenia, ponieważ od 3 lat pacjentka nie doświadcza dolegliwości stawowych, ciśnienie tętnicze jest w normie. W drugiej ciąży pacjentka stosowała kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/24 h.

Poradnictwo przedkoncepcyjne i ocena ryzyka kolejnych niepowodzeń powinny objąć u tej pacjentki:

❿ Do najczęstszych powikłań u kobiet z chorobami reumatologicznymi należą:

⓫ Jakie zalecenia powinna otrzymać pacjentka opisana w pytaniu 9, jeśli zostanie potwierdzona u niej obecność APL?

Kobiety z TRU mogą bezpiecznie zajść w ciążę, której przebieg u większości z nich będzie prawidłowy, i urodzić zdrowe dzieci. Jednak [...]
Do góry