Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Stany zapalne pochwy u kobiet w ciąży – od profilaktyki do leczenia

prof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska

Klinika Patologii Ciąży i Ginekologii, I Katedra Ginekologii i Położnictwa,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Patologii Ciąży i Ginekologii, Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska

Klinika Patologii Ciąży i Ginekologii,

I Katedra Ginekologii i Położnictwa,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź

e-mail: agata.karowicz-bilinska@umed.lodz.pl

❶ 34-letnia wieloródka będąca w 30 tygodniu ciąży podczas wizyty kontrolnej zgłosiła nasilający się od kilku dni świąd pochwy i sromu oraz zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy. W badaniu ginekologicznym stwierdzono zaczerwienienie i nieznaczny obrzęk warg sromowych większych, we wzierniku białawą wydzielinę bez specyficznego zapachu. Badanie odczynu pochwy wykazało pH 4,5.

Jakie należy wdrożyć postępowanie?

  1. Wykonać posiew z pochwy w kierunku bakterii i grzybów wraz z antybiogramem, a następnie wdrożyć leczenie miejscowe zgodne z wynikiem badania
  2. Na podstawie objawów rozpoznać grzybicze zapalenie pochwy i rozpocząć ogólnoustrojowe leczenie preparatami azolowymi
  3. Na podstawie objawów uznać, że infekcja ma podłoże grzybicze, i rozpocząć terapię miejscową za pomocą imidazolu (klotrimazolu)
  4. Na podstawie objawów uznać, że infekcja ma podłoże grzybicze, i rozpocząć terapię miejscową oraz doustną za pomocą antybiotyku polienowego (nystatyny)
  5. Należy wykonać posiew z pochwy w celu oceny lekowrażliwości grzybów, a następnie rozpocząć leczenie zgodne z tym wynikiem

Komentarz

Biorąc pod uwagę objawy kliniczne, należy podejrzewać zakażenie grzybicze pochwy i sromu. Wykonanie badań mikrobiologicznych jest czasochłonne, a oczekiwanie na wyniki posiewu oraz antybiogramu opóźnia leczenie, co zwiększa ryzyko przejścia ostrej fazy zapalenia grzybiczego w formę przewlekłą oraz przedłuża występowanie dolegliwości u pacjentki. W przypadku ostrej grzybicy pochwy podczas ciąży nie należy stosować ogólnoustrojowo preparatów azolowych. Zalecane jest leczenie miejscowe preparatami uznanymi za bezpieczne w ciąży. Klotrimazol, będący pochodną imidazolu, jest dopuszczony do stosowania w ciąży powyżej I trymestru. Antybiotyki z grupy polienów nie są zalecane w ciąży jako leki pierwszego rzutu.

❷ 30-letnia kobieta w 12 tygodniu ciąży zgłosiła się do ginekologa z powodu nawracającego zapalenia pochwy na tle grzybiczym. Incydenty objawowego zakażenia występowały ponad 4 razy w ciągu roku, co zostało potwierdzone badaniem mykologicznym. W wykonanym wcześniej mykogramie rozpoznano Candida glabrata.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ 34-letnia wieloródka będąca w 30 tygodniu ciąży podczas wizyty kontrolnej zgłosiła nasilający się od kilku dni świąd pochwy i sromu oraz zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy. W badaniu ginekologicznym stwierdzono zaczerwienienie i nieznaczny obrzęk warg sromowych większych, we wzierniku białawą wydzielinę bez specyficznego zapachu. Badanie odczynu pochwy wykazało pH 4,5.

Jakie należy wdrożyć postępowanie?

❷ 30-letnia kobieta w 12 tygodniu ciąży zgłosiła się do ginekologa z powodu nawracającego zapalenia pochwy na tle grzybiczym. Incydenty objawowego zakażenia występowały ponad 4 razy w ciągu roku, co zostało potwierdzone badaniem mykologicznym. W wykonanym wcześniej mykogramie rozpoznano Candida glabrata.

Jakie należy wdrożyć postępowanie?

❸ U kobiety w 36 tygodniu ciąży na podstawie wyniku zalecanego w tym czasie posiewu z pochwy i odbytu w kierunku hemolitycznych paciorkowców z grupy B (GBS – group B Streptococcus) stwierdzono ich obecność w pochwie.

Jakie jest prawidłowe postępowanie w tej sytuacji?

❹  35-letnia kobieta w 30 tygodniu ciąży zgłosiła się do ginekologa z powodu świądu sromu i pochwy oraz obfitych, serowatych, białych upławów nasilających się od kilku dni. Pacjentka podaje, że jest to drugi w ciągu ostatniego roku incydent wystąpienia takich objawów. W badaniu ginekologicznym stwierdzono obfitą, białą, grudkowatą wydzielinę pochwową, widoczne zaczerwienienie i obrzęk warg sromowych.

Jakie jest najbardziej prawidłowe postępowanie w tej sytuacji?

❺ 36-letnia wieloródka będąca w 8 tygodniu ciąży zgłosiła się do ginekologa. Pacjentka podaje wystąpienie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży oraz skłonność do zakażeń grzybiczych pochwy.

Które z poniższych działań jest uzasadnione u tej pacjentki?

❻ 25-letnia kobieta przyszła do ginekologa na badanie kontrolne w 28 tygodniu ciąży. Pacjentka zgłosiła nasilające się od kilku dni upławy oraz dyskomfort w postaci pieczenia w pochwie. W badaniu we wziernikach stwierdzono zwiększoną ilość wydzieliny w pochwie o rybim zapachu oraz odczynie pH 6,5.

Wskaż prawidłowe postępowanie:

❼ Wieloródka w 16 tygodniu ciąży skarży się na pojawianie się dyskomfortu w postaci świądu i pieczenia po zastosowaniu dopochwowym luteiny. W badaniu ginekologicznym we wziernikach stwierdzono dużą ilość białej, grudkowatej wydzieliny, niewielkie zaczerwienienie ścian pochwy oraz pH 4.

W opisanym przypadku postępowaniem z wyboru jest:

❽ Pierwiastka w 8 tygodniu ciąży, u której w pierwszym badaniu glikemii wykryto cukrzycę ciążową, zgłosiła się w celu potwierdzenia ciąży. Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ciężarnej oceniono na 32 kg/m2 na podstawie danych uzyskanych podczas pierwszej wizyty. W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono żywą ciążę wewnątrzmaciczną, odpowiadającą według pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – crown-rump length) 8 tygodniowi. Dane kliniczne wskazują na występowanie czynników infekcji pochwy.

Prawidłowym postępowaniem jest:

❽ Kobieta w 25 tygodniu ciąży zgłosiła się na rutynowe badanie kontrolne do ginekologa. W czasie poprzedniej wizyty rozpoznano ostrą grzybicę pochwy. Zalecono wówczas stosowanie dopochwowych globulek zawierających antybiotyk przeciwgrzybiczy z grupy azoli przez 3 dni. W chwili badania pacjentka nie zgłaszała dolegliwości. Nie stwierdzono obrzęku ani zaczerwienienia, a wygląd wydzieliny z pochwy był prawidłowy. Test paskowy wykazał pH 4.

Wskaż właściwe postępowanie:

❿ Pierwiastka będąca w 28 tygodniu ciąży zgłosiła się do lekarza ginekologa z powodu obfitej wydzieliny pochwowej występującej od mniej więcej doby. Pacjentka nie podaje żadnych innych towarzyszących objawów. Zaniepokojona ilością wydzieliny i jej żółtawym kolorem zasugerowała lekarzowi odpływanie wód płodowych. Podczas badania we wziernikach stwierdzono obfitą wydzielinę w pochwie o kolorze żółtawym, homogenną. Uwidoczniono szyjkę macicy i nie zaobserwowano wycieku płynu z szyjki macicy. W teście paskowym oceniono pH na 5,5.

Po wykluczeniu odpływania płynu owodniowego właściwym postępowaniem będzie:

Do góry