Krok 7: Zamknięcie pęczków naczyniowych przymacicznych

Kolejny etap polega na zamknięciu pęczków naczyniowych przymacicznych. Należy kierować się stycznie wzdłuż trzonu macicy ku więzadłom obłym i metodą małych skoków koagulować, podwiązywać i odcinać struktury przymaciczne.

Krok 8: Odcięcie macicy od więzadeł obłych i pęczków naczyniowych

Delikatnie ściągamy macicę ku dołowi, aby uwidocznić więzadła oraz jajowody. Następnie obustronnie klemujemy i podkłuwamy wszystkie (jeśli to możliwe) szypuły razem i odcinamy macicę. W przypadku utrudnionego dostępu do piętra przydatków można pomniejszyć macicę, wykonując tzw. wedging, coring, miomektomię lub hemisekcję.

Krok 9: Zamknięcie otrzewnej i kikuta pochwy

Po uzyskaniu i sprawdzeniu hemostazy przystępuje się do zamknięcia otrzewnej oraz kikuta pochwy. W tym celu należy uchwycić wszystkie warstwy ściany pochwy wraz z otrzewną, co zapobiega powstawaniu martwej przestrzeni między otrzewną a ścianą pochwy. U pacjentek z wcześniejszym obniżeniem macicy i tylnej ściany pochwy warto zastosować szwy zewnętrzne McCalla, które przywracają prawidłowe warunki anatomiczne i wiążą się z mniejszym ryzykiem wypadnięcia kikuta pochwy w przyszłości.

Krok 10: Umieszczenie drenu i dezynfekcja pola operacyjnego

Obecnie zaleca się założenie drenu nad kikut pochwy. Można użyć drenu Pezzera lub cewnika Foleya, którego balonik wypełniony solą fizjologiczną tworzy swego rodzaju opatrunek uciskowy. Po oczyszczeniu i dezynfekcji pola operacyjnego zaleca się umieszczenie tabletki metronidazolu oraz setonu w pochwie i utrzymanie go razem z cewnikiem Foleya do następnej doby⁴.

Blaski i cienie histerektomii pochwowej

Mimo wielu zalet histerektomia waginalna jak każda procedura zabiegowa nie jest pozbawiona ryzyka powikłań. Kluczowa jest świadomość możliwych komplikacji, aby odpowiednio przygotować pacjentki oraz zminimalizować potencjalne zagrożenia. Wcześniejsze laparotomie czy cięcia cesarskie zwiększają ryzyko uszkodzeń pęcherza moczowego i/lub moczowodów. U pacjentek po przebytej laparotomii ryzyko uszkodzenia pęcherza wynosi 2,1% w porównaniu z 0,5% w przypadku braku wcześniejszych operacji. U kobiet, u których w przeszłości wykonano cięcie cesarskie, ryzyko uszkodzenia pęcherza wynosi 2,9-4,7% w stosunku do 0,7-1,1% u pacjentek bez wcześniejszych cięć. Ponadto ryzyko uszkodzenia dróg moczowych wzrasta wraz z liczbą przeprowadzonych w przeszłości cięć cesarskich. Pacjentki z ≥2 cięciami cesarskimi w wywiadzie narażone są na ryzyko uszkodzenia pęcherza na poziomie 6% w przypadku całkowitej histerektomii brzusznej i 11% w przypadku histerektomii pochwowej⁵.

Najczęstszymi przyczynami niepowodzeń związanych z pacjentką są:

• endometrioza – obecność tkanki endometrialnej poza macicą może komplikować procedurę
• wrodzone nieprawidłowości anatomiczne dróg moczowych, takie jak anomalie strukturalne – mogą utrudniać operację
• stan po radioterapii – uszkodzenia tkanek i naczyń krwionośnych mogą zwiększać ryzyko powikłań
• otyłość – zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych i trudności technicznych podczas operacji
• mięśniaki zlokalizowane w szyjce macicy lub więzadle szerokim – mogą utrudniać dostęp i manipulacje podczas operacji
• duże rozmiary macicy – utrudniają jej usunięcie przez pochwę
• stan po operacjach w obrębie miednicy mniejszej, w tym po cięciach cesarskich – zrosty i zmiany anatomiczne mogą komplikować zabieg.

Wśród najczęstszych powikłań po przezpochwowym wycięciu macicy z przydatkami lub bez nich wyróżniamy:

• krwiaka nad kikutem pochwy – zbieranie się krwi w okolicy kikuta pochwy, co może prowadzić do infekcji i powodować ból
• uszkodzenie pęcherza moczowego – może wymagać dodatkowych procedur naprawczych
• uszkodzenie moczowodu – potencjalnie poważne powikłanie, które wymaga natychmiastowej interwencji
• zatrzymanie moczu – może wynikać z uszkodzenia nerwów lub struktur anatomicznych podczas operacji
• wytworzenie przetoki pęcherzowo-pochwowej – nieprawidłowe połączenie między pęcherzem a pochwą prowadzące do niekontrolowanego wycieku moczu
• wypadanie kikuta pochwy – przemieszczenie się kikuta pochwy poza normalną lokalizację, co może wymagać korekty chirurgicznej
• jatrogenne uszkodzenie ściany jelita – uszkodzenia jelita spowodowane przez narzędzia chirurgiczne, które mogą skutkować poważnymi komplikacjami.

Świadomość i znajomość ryzyka pozwalają na lepsze przygotowanie do operacji oraz dokładniejszą kwalifikację pacjentek, a to z kolei minimalizuje występowanie powikłań i poprawia wyniki leczenia.

Nadzieje i oczekiwania związane z renesansem histerektomii pochwowej

Oczekuje się, że uproszczenie techniki histerektomii pochwowej przyczyni się do jej ponownego rozpowszechnienia, a co za tym idzie – metoda ta zostanie uznana za korzystną opcję w leczeniu wielu schorzeń ginekologicznych. Mimo licznych zalet w porównaniu z histerektomią brzuszną czy laparoskopową procedura ta wymaga starannej kwalifikacji pacjentek, solidnej wiedzy chirurgicznej i anatomicznej oraz bogatego doświadczenia. Każdy etap zabiegu opiera się na precyzyjnym opanowaniu topografii anatomicznej miednicy. Podczas histerektomii pochwowej u kobiet z częściowym lub całkowitym wypadaniem narządu identyfikacja struktur anatomicznych, takich jak więzadła krzyżowo-maciczne czy granice pęcherza moczowego, jest zazwyczaj prostsza. U kobiet bez zaburzeń statyki narządu rodnego chirurg musi polegać na czułości swoich palców i precyzyjnym umieszczeniu narzędzi chirurgicznych wokół odpowiednich struktur. Prawidłowo wykonana histerektomia pochwowa powinna być niemal bezkrwawa, z minimalnym krwawieniem ze ściany pochwy. Do przeprowadzenia operacji potrzebne są nieliczne instrumenty: 2 kulociągi jednozębne, skalpel, 2 zaciski Heaneya, 2 peany, pęsety chirurgiczne, trzymacz igły i wzierniki. Sprzęt ten może być w wyposażeniu każdego oddziału, a szczególnie w krajach o niskich dochodach, gdzie dostęp do endoskopii lub chirurgii robotycznej jest ograniczony. Asystent powinien być zaznajomiony z krokami chirurgicznymi, aby mógł efektywnie odsłaniać potrzebne chirurgowi obszary. Kluczowe jest, aby chirurg cały czas utrzymywał wzrok na polu operacyjnym i mógł polegać na pielęgniarce operacyjnej, która powinna podawać właściwe narzędzia w odpowiedni sposób. Dzięki temu możliwe jest przeprowadzenie operacji bez odrywania wzroku od pola operacyjnego.

Histerektomia pochwowa jest preferowaną metodą w porównaniu z histerektomią brzuszną czy endoskopową ze względu na:

• brak potrzeby stosowania znieczulenia ogólnego
• wczesną mobilność pacjentek
• brak blizn
• mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe⁶.

Wobec powyższych zalet nasuwa się więc pytanie: dlaczego histerektomia pochwowa nie jest metodą rutynowo wykonywaną u wszystkich pacjentek ze wskazaniami do usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych? W dzisiejszych czasach, gdy rośnie zastosowanie endoskopii i robotyki, wielu chirurgów uważa, że powinno się korzystać z najnowocześniejszych technologii, rezygnując z tradycyjnych metod. Histerektomia brzuszna od dawna nie jest uznawana za nowoczesną metodę z uzasadnionych powodów, takich jak: długi pobyt w szpitalu, potrzeba stosowania środków przeciwbólowych i pozostawienie blizn na brzuchu. Endoskopia (zarówno całkowita histerektomia, częściowa histerektomia, jak i histerektomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo) stała się rutynową metodą operacyjną. Nie ma wątpliwości, że w porównaniu z operacją otwartą technika ta ma wiele zalet, takich jak: krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe i małe blizny na brzuchu. Ostatnio pojawiła się nowa dziedzina – chirurgia wykorzystująca naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery). Niektóre zabiegi można już przeprowadzać z wykorzystaniem zatoki Douglasa. Histerektomia pochwowa jest doskonałym przykładem techniki NOTES stosowanej od XIX wieku. Tradycyjne metody nie tracą swojej wartości, jeśli wykazują przewagę nad nowoczesnymi technikami. Endoskopia lub chirurgia robotyczna są często niedostępne w krajach o niskich dochodach, dlatego ważne, aby tamtejsi ginekolodzy byli zaznajomieni z histerektomią pochwową⁶.