Histerektomia pochwowa wymaga intensywnego szkolenia, doskonałej znajomości anatomii oraz profesjonalnej uczciwości, aby móc zdecydować, kiedy przerwać procedurę i dokonać konwersji do metody endoskopowej lub operacji otwartej. Po opracowaniu dziesięcioetapowej histerektomii pochwowej niektóre grupy już zaczęły stosować tę metodę. Wszystkie raporty wskazują na korzystne wyniki w porównaniu z tradycyjną histerektomią pochwową pod kątem czasu trwania operacji, utraty krwi i potrzeby stosowania środków przeciwbólowych.

W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Bangladeszu 6 lat po pierwotnym opisie dziesięcioetapowej histerektomii pochwowej porównano wyniki 54 operacji metodą Heaneya z uzyskanymi podczas 56 operacji metodą dziesięcioetapową. Odnotowano znacznie mniejszą utratę krwi u pacjentek operowanych metodą dziesięcioetapową (400 vs 80 ml) oraz krótszy czas trwania tego zabiegu (52,5 min vs 30,3 min) w porównaniu z operacją metodą Heaneya⁷.

W badaniu przeprowadzonym w Chorwacji, w którym porównano 46 operacji metodą Heaneya z 20 operacjami metodą dziesięcioetapową (wszystkie zabiegi wykonano u pacjentek z wypadaniem macicy), wykazano przewagę techniki dziesięcioetapowej pod względem: znacznie krótszego czasu trwania operacji (30 min vs 45 min), krótszego okresu podawania środków przeciwbólowych (30 h vs 40 h) oraz krótszego pobytu w szpitalu (4,04 dnia vs 3,32 dnia)⁸.

W badaniu przeprowadzonym w Turcji, w którym porównano 24 operacje metodą Heaneya z 25 operacjami metodą dziesięcioetapową, czas trwania histerektomii metodą dziesięcioetapową był krótszy (97,92 min vs 50 min). Średni wiek operowanych pacjentek, ich wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), liczba ciąż, liczba porodów żywych oraz stężenia hemoglobiny przed operacją i po niej były podobne w obu grupach. Zaobserwowano, że czas trwania zabiegu metodą dziesięcioetapową był znacznie krótszy niż procedury metodą Heaneya, chore krócej przebywały w szpitalu, a także krócej stosowano u nich środki przeciwbólowe⁹.

Mimo szerokiego stosowania endoskopii i robotyki histerektomia pochwowa powinna być zawsze brana pod uwagę jako preferowana metoda oraz być standardowo wykonywana na każdym oddziale ginekologicznym. Należy zachęcać do prowadzenia badań porównujących dziesięcioetapową histerektomię pochwową z histerektomią endoskopową, aby metoda ta mogła stać się preferowaną techniką operacyjną. Ograniczenia tej metody związane są z brakiem możliwości jej stosowania w przypadku nowotworów i ciężkich zrostów brzusznych oraz u pacjentek z bardzo dużymi macicami. Technika ta powinna być stosowana wyłącznie przez chirurgów z doskonałą znajomością anatomii.

Na przestrzeni lat technika operacyjna histerektomii waginalnej doczekała się wielu usprawnień oraz modyfikacji. Wraz z rozwojem diatermii coraz częściej podczas zabiegów pochwowych wykorzystywane są nowoczesne zdobycze technologiczne. Systemy diatermii zamykające naczynia zazwyczaj wykorzystują prąd bipolarny – energia przepływa tylko przez fragment tkanki uchwycony pomiędzy branszami urządzenia, co zmniejsza ryzyko uszkodzeń termicznych sąsiednich tkanek. Ponadto niektóre systemy oprócz zamykania pęczków naczyniowych oferują opcję rozdzielania skoagulowanych tkanek, co dodatkowo ułatwia procedurę. Średni czas zamknięcia naczynia wynosi, w zależności od jego średnicy, 2-4 s. Tak zamknięte naczynie wytrzymuje trzykrotność wartości ciśnienia tętniczego (ok. 360 mmHg – 95%). Urządzenie automatycznie przerywa dostarczanie energii po zakończeniu zamykania naczynia. Kleszczyki diatermii bipolarnej są w stanie zamknąć naczynia o średnicy do 7 mm. Dzięki niskim nastawom mocy nie przegrzewają się, co minimalizuje traumatyzację termiczną i zmniejsza dolegliwości bólowe po operacji przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej hemostazy.

Rekomendacje dotyczące histerektomii waginalnej

Według zaleceń większości ginekologicznych towarzystw naukowych oraz na podstawie naszego własnego doświadczenia przeprowadzenie histerektomii przezpochwowej jest możliwe u 70-80% pacjentek ze wskazaniami do wycięcia macicy. Jest to metoda preferowana ze względu na jej liczne korzyści, w tym: krótszy czas rekonwalescencji, mniejszy ból pooperacyjny oraz brak blizn na brzuchu. Histerektomię brzuszną (laparotomię) należy rozważać tylko w mniej więcej 5% wskazań z przyczyn nieonkologicznych, kiedy inne metody są niewykonalne lub obarczone zbyt dużym ryzykiem. Pozostałe 15-25% histerektomii należy wykonywać laparoskopowo. Technikę laparoskopową stosuje się w sytuacjach, gdy dostęp pochwowy jest utrudniony lub doświadczenie operatora jest niewystarczające, aby mógł bezpiecznie przeprowadzić operację drogą pochwową. Laparoskopia jest również preferowana w przypadku, gdy istnieją przeciwwskazania do wykonania histerektomii przezpochwowej, takie jak zrosty wewnątrzbrzuszne lub znaczne powiększenie macicy¹⁰.

Oprócz odpowiedniego przeszkolenia w zakresie histerektomii pochwowej i laparoskopowej konieczna jest zmiana mentalności podczas procesu kwalifikacji pacjentek do operacji i wyboru metody wycięcia macicy. Ważne, aby chirurdzy i lekarze podejmujący decyzje kliniczne byli otwarci na możliwości, jakie oferuje histerektomia przezpochwowa, oraz aby stosowali tę technikę jako pierwszą opcję zawsze, gdy jest to możliwe. Jeśli decyzja o usunięciu macicy została już podjęta, pierwszym krokiem powinno być rozważenie drogi przezpochwowej. Alternatywne metody, takie jak laparoskopia czy laparotomia, powinny być brane pod uwagę tylko w przypadku istnienia przeciwwskazań do histerektomii waginalnej lub napotkania poważnych trudności podczas operacji drogą pochwową. Kluczowym czynnikiem decydującym o wyborze metody operacyjnej jest doświadczenie operatora przeprowadzającego zabieg. Chirurdzy powinni posiadać szeroką wiedzę anatomiczną oraz umiejętności techniczne, aby móc bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić histerektomię przezpochwową. Regularne szkolenia i praktyka są niezbędne w celu utrzymania wysokiego standardu opieki chirurgicznej oraz minimalizowania ryzyka powikłań¹⁰.

Podsumowanie

Histerektomia waginalna to procedura chirurgiczna polegająca na usunięciu macicy przez pochwę. Dzięki odpowiedniej kwalifikacji pacjentek do zabiegu i postępom w technikach chirurgicznych histerektomia pochwowa charakteryzuje się krótkim czasem trwania operacji, niskim ryzykiem powikłań oraz szybką rekonwalescencją. Histerektomia jest jedną z najczęściej przeprowadzanych procedur operacyjnych w ginekologii. Choć początkowo była wykonywana głównie przy wypadaniu narządu rodnego, znalazła również zastosowanie w leczeniu innych schorzeń ginekologicznych. Histerektomię przezpochwową uznano za mniej inwazyjną niż histerektomię brzuszną czy laparoskopową. W ostatnich latach nastąpił rozwój technik histerektomii pochwowej, co znacznie zwiększyło jej dostępność oraz bezpieczeństwo, zmniejszając zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną. Mimo to metoda ta nie jest jeszcze rutynowo stosowana, zwłaszcza w porównaniu z nowoczesnymi technikami endoskopowymi czy robotycznymi. Niemniej jej zalety, takie jak brak potrzeby znieczulenia ogólnego, krótszy czas rekonwalescencji i mniejsza inwazyjność, czynią ją atrakcyjną opcją dla wielu pacjentek.

Oczekuje się, że uproszczenie techniki histerektomii pochwowej i organizowanie szkoleń z zakresu przeprowadzania tej procedury przyczynią się do jej ponownego rozpowszechnienia jako korzystnej opcji w leczeniu różnych schorzeń ginekologicznych. Mimo zwiększonego zastosowania endoskopii i robotyki histerektomia pochwowa powinna być zawsze brana pod uwagę jako preferowana metoda, zwłaszcza w krajach o niskich dochodach. Histerektomia z dostępu pochwowego jest najbardziej opłacalną techniką usunięcia macicy. Poza korzyściami finansowymi metoda ta wiąże się również z krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do zdrowia, co przekłada się na większy komfort pacjentek oraz niższe koszty systemu ochrony zdrowia. Należy położyć nacisk na szkolenie lekarzy w zakresie minimalnie inwazyjnej histerektomii – zwłaszcza z dostępu przezpochwowego – tak aby jak największy odsetek pacjentek kwalifikujących się do zabiegu usunięcia macicy mógł być operowany tą małoinwazyjną techniką. Histerektomia przezpochwowa powinna być metodą stosowaną z wyboru, kiedy to tylko jest możliwe. Dopiero przy stwierdzeniu przeciwwskazań do wyboru tej drogi dostępu, należy rozważyć inne techniki – laparoskopię lub laparotomię.