prof. dr hab. n. med. Rafał Stojko

dr n. med. Marcin Sadłocha

Histerektomia waginalna to zabieg polegający na operacyjnym usunięciu macicy przez pochwę. Jest to najstarsza metoda usuwania macicy, która nadal uznawana jest za najczęstszą procedurę wykonywaną przez ginekologów. Dzięki odpowiednim wskazaniom i kwalifikacji pacjentek zabieg ten charakteryzuje się krótkim czasem trwania, wysoką opłacalnością, niskim odsetkiem powikłań oraz szybką rekonwalescencją.

Rozwój techniki waginalnej nie był ściśle oparty na dowodach naukowych. Historyczne opisy usunięcia macicy drogą pochwową pochodzą z Aten z 50 r. p.n.e. W pismach arabskiego lekarza Alsaharavusa z X wieku (znanego też jako Zahrawi) znaleziono zalecenie, że jeśli macica wypadła na zewnątrz i nie można jej ponownie włożyć, to należy ją chirurgicznie wyciąć. Często usuwano również pęcherz moczowy i moczowody, ale pacjentki rzadko przeżywały takie zabiegi. Pod koniec XIX i na początku XX wieku, wraz z rozwojem instrumentarium, anestezjologii i technik aseptycznych, śmiertelność okołooperacyjna zmniejszyła się z 15% do 2,5%, co było znacznie niższym wskaźnikiem niż w przypadku histerektomii brzusznej. W 1934 roku Noble Sproat Heaney z Chicago opublikował wyniki kilkuset histerektomii pochwowych wykonanych z powodu łagodnych schorzeń i tylko 3 operacje zakończyły się zgonem pacjentek. W XX wieku obserwowano ciągły rozwój technik, oprzyrządowania, profilaktycznego stosowania antybiotyków oraz prowadzone były szkolenia praktyczne – wszystko to uczyniło tę technikę bardziej dostępną i bezpieczną, a dzięki temu znacząco zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjną.

Histerektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur operacyjnych w leczeniu łagodnych chorób ginekologicznych. Początkowo była przeprowadzana wyłącznie w przypadku wypadania narządu rodnego, ale obecnie znajduje zastosowanie również przy innych wskazaniach, niezależnie od problemów ze statyką. Uważa się, że histerektomia pochwowa jest mniej inwazyjna niż histerektomia brzuszna czy laparoskopowa. Dane z różnych ośrodków na świecie pokazują, że częstotliwość stosowania poszczególnych technik histerektomii zależy głównie od doświadczenia i wyszkolenia operatorów. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce w 2016 roku wykonano łącznie 30 118 histerektomii, z czego 27 088 (90%) zabiegów przeprowadzono przezbrzusznie, 2019 (6,5%) metodą LASH/TLH (nadszyjkowa amputacja trzonu macicy drogą laparoskopową [laparoscopic supracervical hysterectomy]/całkowite laparoskopowe wycięcie macicy [total laparoscopic hysterectomy]), a 1011 (3,5%) przezpochwowo. Szacuje się, że obecnie odsetek histerektomii przezpochwowych wzrósł do blisko 20%^1-3.

Histerektomia waginalna w 10 prostych krokach

Krok 1: Przygotowanie pacjentki i ekspozycja szyjki macicy

Pierwszym etapem operacji, po prawidłowym ułożeniu pacjentki, jest uwidocznienie i uchwycenie części pochwowej szyjki macicy. Po wprowadzeniu wziernika do pochwy i odsłonięciu szyjki macicy jej część pochwowa powinna zostać uchwycona za pomocą kleszczyków lub kulociągów. Obie wargi szyjki macicy należy złapać razem, stosunkowo płytko, aby po nacięciu pochwy zachować pierścień okołoszyjkowy. Na tym etapie można wstrzyknąć sól fizjologiczną w przednią ścianę pochwy, co ułatwia przygotowanie przestrzeni między pęcherzem a kikutem szyjki macicy. Warto jednak pamiętać, że procedura nastrzykiwania nie powinna być stosowana rutynowo u każdej pacjentki, ponieważ może zmienić miejsce pierwotnego nacięcia ściany pochwy, powodując problemy ze znalezieniem właściwej warstwy.

Krok 2: Nacięcie ściany pochwy

W przypadku histerektomii przezpochwowej ze wskazań nieonkologicznych kolejnym krokiem jest nacięcie ściany pochwy w okolicy szyjki macicy, maksymalnie 1,5-2 cm od jej ujścia zewnętrznego, z zachowaniem pierścienia okołoszyjkowego. U pacjentek z chorobami onkologicznymi odległość nacięcia od zewnętrznej osi szyjki macicy zależy od wskazań. Jeśli konieczne jest usunięcie znacznego fragmentu pochwy, ryzyko uszkodzenia pęcherza podczas zabiegu jest duże. Pierwsze nacięcie ścian pochwy powinno być prostopadłe do osi szyjki macicy i sięgać aż do warstwy podścieliska. Ważne, aby asysta napinała ściany pochwy na wziernikach. Obecnie nacięcia są zwykle wykonywane za pomocą monopolarnego noża elektrycznego z modułem koagulacyjnym, rzadziej za pomocą skalpela. Ściany pochwy nacina się okrężnie; u pacjentek z dużą macicą tylne nacięcie pochwy można wykonać w kształcie litery V, co zwiększa pole dostępu do macicy.

Krok 3: Uzyskanie dostępu do macicy

Na kolejnym etapie należy delikatnie przesunąć przednią i tylną ścianę pochwy ku górze w celu uzyskania dostępu do przodu i zagięcia do tyłu. Ważne jest, aby znaleźć odpowiednią warstwę preparacji w odcinku zarówno przednim, jak i tylnym – jest to przestrzeń beznaczyniowa, praktycznie bez krwawienia. W przypadku dużej macicy preparowanie tkanek okołoszyjkowych jest wieloetapowe, z reguły zaczyna się od otwarcia załamka tylnego otrzewnej (zatoki Douglasa). Pomocne jest znalezienie więzadeł krzyżowo-macicznych – znajdującą się pomiędzy nimi otrzewną zatoki Douglasa można łatwo zidentyfikować, a po uchwyceniu pęsetą przeciąć nożyczkami. Po otwarciu tej przestrzeni często obserwuje się wyciek niewielkiej ilości płynu surowiczego i napięte więzadła krzyżowo-maciczne.

Krok 4: Koagulacja i podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych

Pod kontrolą wzroku przeprowadza się koagulację i podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych. Manewr ten umożliwia uzyskanie bardzo dobrego obrazu i dostępu do więzadła kardynalnego macicy, co z kolei zapewnia dobrą mobilność macicy, umożliwiając przejście do kolejnych etapów zabiegu.

Krok 5: Uwidocznienie więzadeł kardynalnych macicy

Po uniesieniu szyjki macicy widoczne są obustronnie więzadła kardynalne macicy, w których przebiegają tętnice maciczne. Za pomocą bipolarnego systemu zamykania naczyń lub twardych klemów zamykane są pęczki naczyniowe, a następnie macica zostaje odcięta, co kończy kolejny etap zabiegu.

Krok 6: Otwarcie przedniego załamka otrzewnej

Otwarcie przedniego załamka otrzewnej (pęcherzowo-macicznego) jest trudniejszym etapem niż otwieranie załamka tylnego. Pomocne jest uniesienie otrzewnej pęsetą chirurgiczną i jej przecięcie pod kontrolą wzroku. Inne manewry, np. preparowanie palcem, są najczęściej nieskuteczne i mogą prowadzić do niefizjologicznego odwarstwienia otrzewnej, co skutkuje większym bólem pooperacyjnym. Jeśli można obejść dno macicy od tyłu, można na palcu napiąć załamek przedni i delikatnie nożyczkami go otworzyć. Następnie wkłada się górną łyżkę wziernika do załamka przedniego, aby zabezpieczyć i odsunąć pęcherz moczowy ku górze.