Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ 53-letnia nieródka bez obciążeń towarzyszących zgłasza się do szpitala w celu wycięcia polipa endometrialnego drogą histeroskopii. W trakcie zabiegu zauważono niemalże zarośnięte ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy, które udrożniono, po czym rozszerzono kanał szyjki macicy rozszerzadłami Hegara. Po wprowadzeniu histeroskopu stwierdzono kanał rzekomy, który prowadzi bezpośrednio do jamy otrzewnej.

Która spośród niżej wymienionych strategii postępowania w takim przypadku jest najlepsza?

❷ Podczas histeroresekcji mięśniaka macicy typu 2 według klasyfikacji International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) wykonywanej u 26-letniej nieródki planującej rozród przy kolejnym ruchu resektoskopu operator zauważył gwałtowny spadek ciśnienia medium w jamie macicy, ubytek w ciągłości mięśniówki macicy o długości około 1,5 cm, który penetruje do jamy otrzewnej, a w swobodnym kontakcie z ubytkiem widoczną strukturę przypominającą jelito cienkie.

Jakie powinno być postępowanie w takiej sytuacji?

❸ Ginekolog przejmuje dyżur lekarski na oddziale ginekologicznym szpitala powiatowego, w którym w godzinach porannych u 41-letniej wieloródki przeprowadzono histeroskopię powikłaną perforacją macicy. W następstwie tego zabiegu doszło do krwawienia zarówno do jamy brzusznej, jak i z macicy do światła pochwy. Pacjentka była poddana laparoskopii diagnostycznej, podczas której zszyto krwawiące miejsce w ścianie macicy, a do jamy macicy założono i wypełniono cewnik Foleya. W sumie przetoczono 2 j. koncentratu krwinek czerwonych. Przy przejęciu dyżuru lekarskiego pacjentka w stanie średnim, leżąca, blada, ciśnienie tętnicze 70/40 mmHg, tętno 120 uderzeń/min, stwierdza się ponadto dodatnie objawy otrzewnowe, a w worku podłączonym do cewnika Foleya wyprowadzonego z macicy około 1000 ml treści krwistej. Stężenie hemoglobiny w badaniach kontrolnych wykonanych po przetoczeniu preparatów krwiopochodnych wynosi 6,9 g/dl.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

❹ Podczas histeroskopii diagnostycznej wykonywanej z powodu krwawienia pomenopauzalnego u 75-letniej pacjentki z chorobą niedokrwienną serca zauważono deficyt medium (0,9% NaCl) w wysokości 1600 ml.

Co powinien zrobić w tej sytuacji operator?

❺ W gabinecie zabiegowym trwa histeroresekcja mięśniaka z użyciem medium gazowego (CO2). W trakcie zabiegu nagle zaobserwowano następujące nieprawidłowości: spadek tętna do mniej więcej 35 uderzeń/min, spadek ciśnienia tętniczego do 80/50 mmHg i obniżenie saturacji hemoglobiny (SpO2) do 80%. Osłuchiwaniem stwierdzono charakterystyczny nadsercowy szmer koła młyńskiego.

Co jest prawdopodobną przyczyną tych objawów i jakie powinno być postępowanie w takiej sytuacji?

❻ 25-letnia nieródka zgłasza się do gabinetu ginekologa w celu wykonania umówionej wcześniej ambulatoryjnej histeroskopii diagnostycznej (office hysteroscopy). Po przygotowaniu instrumentarium lekarz stwierdza cechy ropnej wydzieliny w przedsionku pochwy i przed wprowadzeniem histeroskopu metodą bezpośrednią (non-touch technique) postanawia wykonać badanie we wzierniku. W trakcie inspekcji światła pochwy stwierdza cuchnącą ropną wydzielinę.

Które postępowanie z poniższych jest w tym przypadku najbardziej odpowiednie?

❼ W godzinach dyżurowych na oddział ginekologii zgłasza się 30-letnia kobieta, która przed kilkoma dniami została wypisana z tego oddziału po wykonaniu planowej polipektomii histeroskopowej. Pacjentka skarży się na ból podbrzusza, nieprawidłową wydzielinę z pochwy oraz gorączkę. W badaniu klinicznym stan ogólny dobry, brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych, ciśnienie tętnicze i tętno w normie, ale podczas badania ginekologicznego stwierdzono nieprawidłową ropno-krwistą treść w sklepieniu tylnym i tkliwą przy poruszaniu macicę. W ultrasonograficznym (USG) badaniu ginekologicznym nie uwidoczniono patologii. W badaniach laboratoryjnych zwracają uwagę leukocytoza 13 000/µl oraz nieznacznie podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein).

Co należy w takiej sytuacji podejrzewać w pierwszej kolejności i jakie postępowanie powinno zostać wdrożone?

❽ Do izby przyjęć szpitala ginekologicznego zgłasza się 43-letnia kobieta, która uskarża się na silne bóle podbrzusza, które utrudniają jej normalne funkcjonowanie, i jest zmuszona do brania leków przeciwbólowych. Bóle pojawiły się po zabiegu histeroskopowej ablacji endometrium, któremu pacjentka została poddana prawie rok temu z powodu idiopatycznych krwotocznych miesiączek. Bóle pojawiają się co mniej więcej 30 dni, a poprzedni taki epizod wystąpił miesiąc wcześniej. Kobieta podaje też, że po zabiegu nie obserwuje u siebie jakichkolwiek krwawień, i ogólnie, poza incydentami bólu, nie zgłasza skarg. W badaniu ginekologicznym nie obserwuje się krwawienia z dróg rodnych, ale stwierdza bolesną macicę, a w badaniu USG rozdęty przez płyn lewy róg macicy oraz niewielką ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa.

Jakie jest najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie tych objawów i jakie postępowanie należy zaproponować?

❽ 33-letnia pierworódka zgłasza się w trybie planowym do szpitala położniczego w terminie porodu. Analiza dokumentacji położniczej nie wzbudza wątpliwości, pojedynczy płód jest w położeniu główkowym, szacunkowa jego masa ciała według aktualnego badania USG wynosi 3900 g. W badaniu położniczym macica jest miękka, bez czynności skurczowej, szyjka macicy sformowana, zamknięta, skierowana ku kości krzyżowej, a główka balotuje nad wchodem miednicy. Pacjentka przedstawia także 3 karty wypisowe z oddziału ginekologicznego, z których wynika, że w okresie bezpośrednio poprzedzającym ciążę w 3 niezależnych etapach w całości usunięto u niej na drodze histeroresekcji mięśniaka podśluzówkowego typu 2 według klasyfikacji FIGO średnicy 3,5 cm. Podczas trzeciego, ostatniego, pobytu w szpitalu doszło do perforacji macicy resektoskopem z następową laparoskopią diagnostyczną i chirurgiczną korektą perforowanego miometrium.

Jaką strategię położniczą należy w takim przypadku wybrać?

❿ 41-letnia kobieta zgłasza się na oddział ginekologiczny w celu wykonania histeroskopii z powodu niepłodności typu wtórnego. W wywiadzie pacjentka podaje, że przed 3 laty doszło u niej do poronienia spontanicznego w 8 tygodniu ciąży, po którym krwawiła 2 miesiące, w następstwie czego przeszła zabieg histeroskopii i wyłyżeczkowania jamy macicy w celu usunięcia resztek po poronieniu. Zabieg powikłany był zapaleniem błony śluzowej jamy macicy. Podczas obecnie wykonywanej histeroskopii po wizualizacji jamy macicy stwierdzono rozległe zrosty wewnątrzmaciczne oraz brak możliwości uwidocznienia ujść macicznych jajowodów.

Jakie powinno być w tym przypadku dalsze postępowanie?