Komentarz

Rozważanie różnych możliwości przerwania ciąży w drugim trymestrze

Sharon T. Phelan, MD

Dr Phelan, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico, Albuquerque. Jest członkiem komitetu redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opublikowało ostatnio biuletyn dotyczący terminacji ciąży w drugim trymestrze.¹ W 2010 roku 49 rejonów przesyłających dane do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zgłosiło przeprowadzenie 765 651 legalnych indukowanych zabiegów przerwania ciąży, co dało wskaźnik wynoszący 228 aborcji na 1000 żywych urodzeń.² Od lat 80. XX wieku liczba zabiegów przerwania ciąży stopniowo się zmniejsza.³ Spośród tych zabiegów tylko około 10% wykonano po 12 tygodniu ciąży i mniej niż 4% w 16 tygodniu lub później.²

Wraz ze zwiększeniem się liczby rozpoznanych prenatalnie wad rozwojowych za pomocą badania USG i oznaczeń biochemicznych z surowicy krwi matki, w miejsce amniopunkcji, liczba kobiet/par, które w drugim trymestrze ciąży zmagają się z nieoczekiwanymi problemami, będzie się zwiększać. W związku z tym, że obecnie diagnostyka prenatalna jest standardowo proponowana wszystkim pacjentkom, położnicy muszą zapewnić dostępność wszystkich metod postępowania, w tym kontynuowanie lub zakończenie ciąży. Rozwój testów genetycznych umożliwia rozpoznanie niektórych wad genetycznych pod koniec pierwszego trymestru ciąży, ale rozpoznanie wielu wciąż jest możliwe dopiero w drugim trymestrze, w 15-20 tygodniu.

Oczywiście istnieją inne scenariusze, w których decyzja dotycząca przerwania ciąży jest opóźniona, np. takie jak ukrywanie ciąży przez nastolatkę, przypadek kobiety, która jest ofiarą przemocy seksualnej partnera lub cierpiącej na poważne choroby, których przebieg zaostrza się wraz z czasem trwania ciąży. Bariery ekonomiczne i problemy logistyczne w dotarciu do najbliższego ośrodka mogą również opóźniać moment terminacji.4 Do opóźnienia rozpoznania ciąży może się nawet przyczyniać otyłość, ponieważ wiąże się ona np. z nieregularnymi miesiączkami.

Ginekolodzy położnicy powinni zatem znać metody przerywania ciąży w drugim trymestrze, a jeśli nie mają odpowiedniego doświadczenia, skierować ciężarną do ośrodka wykonującego takie zabiegi. W tym przypadku moment skierowania pacjentki jest ważny dla zminimalizowania powikłań. Najnowszy biuletyn ACOG dostarcza informacji, jak przeprowadzać konsultację, w tym danych na temat metod i opartych na dowodach naukowych wskazówek dla lekarzy.

W przeszłości typowo przerwania ciąży po 16-18 tygodniu ciąży dokonywano farmakologicznie, a pacjentki były „indukowane”. Wiązało się to z koniecznością narażania ciężarnych na poród, ale w przypadkach, gdy chciały one potrzymać płód, zrobić zdjęcie, poddać płód bardziej szczegółowemu badaniu w kierunku nieprawidłowości z myślą o następnych dzieciach, miały taką możliwość. Obecnie znacznie częściej stosowaną metodą ukończenia ciąży jest rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy, które wydaje się bezpieczniejsze niż indukcja, jeśli zabieg wykonuje doświadczony operator; jeśli kobiety mają możliwość wyboru, częściej skłaniają się ku wyłyżeczkowaniu. Zastosowanie tej metody często uniemożliwia matce potrzymanie płodu i wykonanie sekcji, jeśli istnieje taka potrzeba lub chęć.

Pacjentki, które podejmują trudną decyzję ukończenia ciąży w drugim trymestrze muszą zostać poinformowane o obydwu metodach jej terminacji, a informacja udzielona przez lekarza na temat tych metod powinna być szczególnie wyważona. Jeśli wykonanie sekcji zwłok lub potrzymanie dziecka jest dla pacjentki ważne, właściwe może być zastosowanie farmakologicznego przerwania ciąży. Jeśli występują problemy zdrowotne (np. nadciśnienie płucne) lub pacjentka odczuwa niepokój lub woli zabieg od indukcji, najlepsze będzie wyłyżeczkowanie. Jeśli zabieg musi być wykonany w warunkach szpitalnych, należy omówić obowiązujące procedury, co może być ważne w trakcie podejmowania decyzji. Po poznaniu wad i zalet obydwu metod postępowania pacjentka będzie mogła podjąć świadomą decyzję.

Mimo że zakończenie ciąży w drugim trymestrze jest bezpieczniejsze niż kontynuowanie ciąży do terminu porodu, to ryzyko terminacji w drugim trymestrze jest większe niż w pierwszym. Wynika to po części ze wskazań do zakończenia ciąży (np. poważnej choroby matki).

Podobnie jak w przypadku każdego porodu, możliwe jest wystąpienie takich powikłań, jak pozostawienie resztek po poronieniu, pęknięcie/przebicie macicy, krwotok, zakażenie, a nawet rzadko zator płynem owodniowym. Ginekolodzy muszą być świadomi, że takie powikłania mogą wystąpić i być przygotowani na ich leczenie.

Jednym z aspektów terminacji ciąży w drugim trymestrze, którego nie obejmuje biuletyn, jest umiejętność pocieszenia pacjentki. Jak powiedziano wcześniej, wiele par lub kobiet staje przed nieoczekiwanym problemem, a podjęcie decyzji o zakończeniu skądinąd pożądanej ciąży jest bardzo trudne.

Niezależnie od wskazań do zakończenia ciąży pacjentki mogą po niej przeżywać żałobę, podobnie jak pacjentki po urodzeniu martwego płodu lub po poronieniu. Ginekolodzy położnicy muszą być świadomi, że decyzja o zakończeniu ciąży jest trudnym wyborem między obumarciem płodu lub zgonem noworodka, zgonem lub chorobowością matki bądź prawdopodobnie krótkim życiem noworodka, pełnym bolesnych zabiegów i procedur. Tym pacjentkom zatem, jak wszystkim pacjentkom położniczym, należy zaproponować konsultację psychologiczną po przerwaniu ciąży i uważnie je obserwować w kierunku wystąpienia depresji poporodowej.

Krótko mówiąc, biuletyn ACOG zawiera informacje, których lekarze potrzebują, aby udzielać dokładniejszych informacji dotyczących zakończenia ciąży w drugim trymestrze i lepiej zrozumieć procedury oraz możliwości postępowania. Przedstawia też pokrótce ryzyko i leczenie powikłań występujących w trakcie tych zabiegów.

Obstet Gynecol 2013;121:1394-1406. Pełen tekst ACOG Practice Bulletin jest dostępny dla członków ACOG na stronie http://www.acog. org/resources_and_Publications/Practice_bulletins/Committee_on Practice_bulletins_--_Gynecology/Second-Trimester_abortion.

Contemporary OB/GYN, Vol. 59, No. 2, February 2014, p. 60. Second-Trimester Abortion.

©2014 Advanstar Communications Inc. Wszystkie prawa zastrzeżone w języku polskim i angielskim. Artykuły tłumaczone z Contemporary OB/GYN za zgodą Advanstar Communications Inc. Jakiekolwiek kopiowanie w którymkolwiek języku, w części lub w całości, bez uprzedniego pisemnego zezwolenia Advanstar Communications Inc.i Medical Tribune Polska Sp. z o.o. całkowicie zabronione.