Pacjentka w wieku 36 lat, z wywiadem położniczym 3 ciąż, 3 porodów w terminie i 2 żyjących dzieci, zgłosiła się z powodu nasilonego obrzęku i rumienia w obrębie lewej kończyny dolnej 2 dni po wypisaniu ze szpitala po cięciu cesarskim, które wykonano z powodu zahamowania postępu porodu, makrosomii płodu oraz zapalenia błon płodowych. U pacjentki rozpoznano cukrzycę ciążową, która była kontrolowana dietą, jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 35 kg/m², a w badaniu przedmiotowym stwierdza się obustronne żylaki kończyn dolnych i wyraźne objawy zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych lewej kończyny dolnej. Ultrasonografia uciskowa wykazała rozległą zakrzepicę w żyle udowej sięgającą aż do miednicy.

Pacjentce zaczęto podawać enoksaparynę podskórnie w dawce 1 mg/kg dwa razy dziennie. Ze względu na cechy możliwego ucisku i upośledzenia drożności tętnic w odcinku udowo-biodrowym ostatecznie zdecydowano się jednak na leczenie trombolityczne alteplazą w dawce 100 mg dożylnie podanej w ciągu 2 godzin. Mniej więcej 8 godzin później u pacjentki wystąpiło istotne krwawienie poporodowe, wymagające wielu przetoczeń i zastosowania leków uterotonicznych. Pacjentka nie planuje karmić piersią, podczas ciąży nie przestrzegała zaleceń dotyczących monitorowania stężenia glukozy we krwi i ze względu na ostatnie zdarzenia jest bardzo zaniepokojona możliwością wystąpienia kolejnego krwawienia. Dlatego też rozpoczęto u niej leczenie apiksabanem w dawce 5 mg doustnie dwa razy dziennie.

Chociaż akurat taki obraz kliniczny jest dość złożony i zdarza się raczej rzadko, zakrzepica żylna nie jest rzadkim problemem. Ginekolodzy położnicy powinni znać najnowsze leki i strategie leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism, VTE) u ciężarnych i nieciężarnych pacjentek.

Częstość występowania

W ciągu ostatnich kilku dekad byliśmy świadkami wzrostu częstości występowania VTE w okresie przedporodowym oraz zmniejszenia częstości występowania incydentów zakrzepowych w okresie poporodowym.^1,2 Podejrzewam, że ten paradoks odzwierciedla przeciwstawne wpływy epidemii otyłości oraz częstszego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołoporodowym. U nieciężarnych częstość występowania VTE zwiększa się wykładniczo z wiekiem.

Roczna zapadalność na ostrą zatorowość płucną (pulmonary embolism, PE) i zakrzepicę żył głębokich (deep venous thrombosis, DVT) wynosi odpowiednio 7 i 14 na 100 000 wśród kobiet w wieku 30-39 lat, 62 i 99 na 100 000 wśród kobiet w wieku 60-69 lat ...