Eur Heart J 2012;33:969-976

Czy przyłóżkowy test genetyczny pomoże w wyborze leku przeciwpłytkowego?

Badacze z Kanady postanowili sprawdzić przydatność badań genetycznych w codziennej praktyce kardiologicznej, a dokładnie w przeciwpłytkowym leczeniu pacjentów poddawanych interwencjom wieńcowym. Jednym z ograniczeń stosowania badań genetycznych jest długie oczekiwanie na wynik, co w przypadku grupy chorych leczonych interwencyjnie ma istotne znaczenie. Autorzy pracy postanowili jako pierwsi zastosować przyłóżkowy test genetyczny na obecność allelu CYP2C19*2.Wiedząc, że jest on istotnym i powszechnym (występuje u 30% Europejczyków i 50% Azjatów) czynnikiem odpowiadającym za oporność na klopidogrel, a jednocześnie pozostającym bez wpływu na działanie prasugrelu, zaplanowali badanie oceniające uwarunkowaną obecnością allelu funkcję płytek u chorych otrzymujących leczenie przeciwpłytkowe. Reaktywność płytek badano za pomocą testu Verify Now P2Y₁₂ (Acumetrics).

Od kwietnia 2010 do lipca 2011 do prospektywnego randomizowanego badania włączono 200 pacjentów poddanych interwencji wieńcowej z powodu zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, niestabilnej lub stabilnej choroby wieńcowej. Do badania nie włączono pacjentów: wymagających innych leków przeciwpłytkowych poza kwasem acetylosalicylowym oraz klopidogrelem, przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, z masą ciała <60 kg, po przebytym udarze mózgu lub epizodzie TIA, z liczbą płytek krwi <100 000/mm³, skazą krwotoczną, istotną dysfunkcją nerek (eGFR <30 ml/min/m²) lub wątroby. Wszyscy uczestnicy 24 godziny przed zabiegiem otrzymali nasycającą dawkę klopidogrelu (600 mg). Chorych przydzielono do grupy A, w której terapię przeciwpłytkową dobrano na podstawie wyniku przyłóżkowego testu genetycznego (n=102) oraz grupy B otrzymującej standardowe leczenie (n=98). Nosiciele allelu CYP2C19*2 w grupie A (n=23) otrzymali prasugrel w dawce 10 mg, natomiast pozostali członkowie tej grupy bez allelu CYP2C19*2 (n=74), jak również pacjenci z grupy B, otrzymali klopidogrel w dawce 75 mg. Ocenę reaktywność płytek przeprowadzono bezpośrednio po PCI oraz po tygodniowym leczeniu. Po tygodniu również w grupie standardowej terapii wykonano test na obecność allelu.

Badanie ukończyło 187 chorych (n=91 w grupie badanej genetycznie, n=96 w grupie standardowego leczenia). W każdej grupie było 23 nosicieli co najmniej jednego allelu CYP2C19*2. Reaktywność płytek po tygodniu od rozpoczęcia leczenia u żadnego z nosicieli allelu z grupy A nie przekroczyła 234 jednostek PRU, natomiast w grupie B przekroczyła aż u 30% (n=7) pacjentów (p=0,0092). Czułość i swoistość testu wynosiły odpowiednio 100% (95% PU 92,3-100) i 99,3% (96,3-100).

Jest to pierwsze badanie z wykorzystaniem przyłóżkowego testu genetycznego. Autorzy wykazali, że rozpoczęcie leczenia prasugrelem u pacjentów z potwierdzonym w przyłóżkowym teście nosicielstwem allelu CYP2C19*2 może ograniczyć przypadki dużej reaktywności płytek mimo stosowanego leczenia.

Lancet 2012;379:1705-11

CABG czy PCI – którą metodę rewaskularyzacji zaproponować pacjentom z wielonaczyniową chorobą wieńcową?

Pytanie, która z metod rewaskularyzacji: przezskórna (PCI) czy chirurgiczna (CABG), ma przewagę w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej, jest wciąż aktualne. Wyniki randomizowanych badań przemawiają za CABG u pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej lub trójnaczyniową chorobą wieńcową, zwłaszcza gdy obejmuje ona zwężenie w proksymalnym odcinku gałęzi przedniej zstępującej. Należy jednak pamiętać, że pacjenci i ośrodki uczestniczące w badaniach są wysoko wyselekcjonowane. Dlatego przedstawiciele American College of Cardiology Foundation (ACCF) oraz Society of Thoracic Surgeons (STS) wspólnie przeanalizowali długoterminowe przeżycie pacjentów po PCI oraz CABG.

Analizę opracowano na podstawie danych zgromadzonych w latach 2004-2008 w dwóch rejestrach: PCI i CABG, utworzonych przez ośrodki zrzeszone odpowiednio w ACCF i STS. Uwzględniono dane 189 793 pacjentów w wieku ≥65 lat z dwu- lub trójnaczyniową chorobą wieńcową. U wszystkich chorych planowo wykonano rewaskularyzację: CABG (n=86 244) lub PCI (n=103 549). Średni czas obserwacji wynosił 2,67 roku. Po pierwszym roku analiza porównawcza skorygowana o wyjściową charakterystykę pacjentów nie wykazała różnic śmiertelności między grupami (6,24% w grupie CABG i 6,55% w grupie PCI, iloraz zagrożeń [HR] 0,95, 95% przedział ufności [PU] 0,9-1,0). Po 4 latach śmiertelność była mniejsza w ramieniu CABG (16,4 vs 20,8%, HR 0,79, 95 PU 0,76-0,82). Podobne wyniki stwierdzono w licznych subpopulacjach i przy zastosowaniu różnorodnych metod statystycznych.

Wyniki analizy wykazały przewagę planowej CABG nad planową PCI u pacjentów >65 r.ż. z zaawansowaną chorobą wieńcową z uwagi na poprawę długoterminowego rokowania.

N Engl J Med 2012;366:1467-76

Czy możliwość leczenia kardiochirurgicznego w ośrodkach wykonujących interwencje wieńcowe poprawia wyniki leczenia?

Liczne pracownie hemodynamiczne funkcjonują w ośrodkach, w których nie wykonuje się operacji kardiochirurgicznych. Potencjalnie może się to wiązać z gorszymi wynikami interwencji wieńcowych (PCI) m.in. z powodu mniejszej liczby wykonywanych procedur w danym ośrodku czy też braku możliwości wykonywania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w trybie natychmiastowym. Autorzy pracy opublikowanej w renomowanym New England Journal of Medicine porównali wyniki PCI w ośrodkach z własnym zabezpieczeniem kardiochirurgicznym i bez niego.

Badanie przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych. Warunkiem uczestnictwa w badaniu każdego z 60 ośrodków była obecność całodobowej pracowni hemodynamicznej, dyżurującej 7 dni w tygodniu i wykonującej co najmniej 200 procedur rocznie. Ośrodki bez oddziału kardiochirurgicznego miały zabezpieczenie w sąsiadujących ośrodkach referencyjnych.

W badaniu udział wzięli pacjenci hospitalizowani z powodu stabilnej choroby wieńcowej lub ostrego zespołu wieńcowego, których zakwalifikowano do PCI. Z badania wykluczono chorych z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, frakcją wyrzutową lewej komory <20% lub pacjentów zakwalifikowanych do plastyki niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej. Za każdym razem ostateczną decyzję dotyczącą uczestnictwa pacjenta w badaniu podejmował kardiolog interwencyjny, który nie włączał pacjentów bardzo dużego ryzyka, wymagających pilnej interwencji.

Od kwietnia 2006 do marca 2011 diagnostyczną koronarografię wykonano u 99 479 pacjentów, kwalifikując do PCI 21 165 chorych, z których 2298 zostało wykluczonych z powodu zbyt dużego ryzyka. Ostatecznie 18 867 chorych losowo przydzielono w stosunku 3:1do PCI w ośrodku z możliwością leczenia kardiochirurgicznego lub bez niego (odpowiednio n=14 149, n=4718). Śmiertelność w pierwszych 6 tygodniach była porównywalna w obu rodzajach ośrodków (0,9 vs 1,0% dla pracowni bez własnego oddziału kardiochirurgicznego, różnica -0,04 punku procentowego, 95% przedział ufności [PU] -0,31-0,23, p=0,004 w analizie typu non-inferiority). W obserwacji 9-miesięcznej częstość dużych niepożądanych zdarzeń sercowych (zgon, zawał z załamkiem Q lub konieczność ponownej rewaskularyzacji naczynia [PCI lub CABG], na którym uprzednio przeprowadzano interwencję) wynosiła 12,1% w ośrodkach bez możliwości leczenia kardiochirurgicznego i 11,2% w drugiej grupie (różnica 0,92 punku procentowego, 95% PU 0,04-1,80, p=0,05 w analizie typu non-inferiority). Pacjenci leczeni w ośrodkach, w których nie przeprowadza się operacji kardiochirurgicznych, istotnie częściej wymagali ponownej rewaskularyzacji (6,5 vs 5,4%, p=0,01).

Wyniki powyższej pracy pokazały, że śmiertelność (w okresie 6 tygodni) oraz częstość występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (w okresie 9 miesięcy) związanych z interwencjami wieńcowymi jest porównywalna w ośrodkach z możliwością leczenia kardiochirurgicznego i bez niego. Głównym ograniczeniem badania, na co uwagę zwracają autorzy, jest przede wszystkim wyselekcjonowana grupa pacjentów, nieodpowiadająca rzeczywistemu obrazowi populacji chorych kwalifikowanych do interwencji.

N Engl J Med 2012;366:1792-802