Papierosy mentolowe a ryzyko udaru mózgu

Mentol dodany do wyrobów tytoniowych nadaje im charakterystyczny miętowy smak i wywołuje wrażenie chłodzenia. Wiele osób uzależnionych od nikotyny jest bezzasadnie przekonanych o mniejszej szkodliwości papierosów mentolowych. W rzeczywistości mentol może zwiększać ilość dymu tytoniowego docierającego do płuc na skutek stymulowania odruchowego wstrzymania oddechu przez pobudzanie receptorów zimna w górnych drogach oddechowych. Pojedyncze badania wykazały zwiększenie sztywności tętnic szyjnych u osób palących papierosy mentolowe w porównaniu ze sztywnością tętnic osób palących papierosy tradycyjne. Celem opublikowanego w Archives of Internal Medicine populacyjnego badania przekrojowego NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) trwającego od 2001 do 2008 r., było porównanie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia oraz płuc wśród osób palących papierosy mentolowe i niementolowe.

Przeanalizowano dane 5028 aktualnie palących osób, z których 1286 (25,6%) paliło głównie papierosy mentolowe, a pozostałe 3742 osoby (74,4%) paliły zazwyczaj papierosy niementolowe. Po skorygowaniu m.in. względem wieku, płci, BMI i liczby wypalonych papierosów osoby palące papierosy mentolowe w porównaniu z osobami palącymi papierosy niementolowe były istotnie bardziej zagrożone wystąpieniem udaru mózgu (iloraz szans [OR] 2,25, 95% przedział ufności [PU] 1,33-3,78). Zwiększone ryzyko udaru było szczególnie zaznaczone u kobiet (OR 3,28, 95% PU 1,74-6,19). Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w występowaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz zawałów mięśnia sercowego.

Badanie NHANES było pierwszym wykazującym zwiększone ryzyko udaru mózgu u osób palących papierosy mentolowe. Ze względu na poważne konsekwencje incydentów naczyniowo-mózgowych wskazane jest przeprowadzenie badań, które potwierdzą powyższe wyniki oraz odkryją potencjalny związek przyczynowo-skutkowy.

Arch Intern Med 2012;172(7):590-591

CABG: on-pump vs off-pump

Na łamach majowego numeru New England Journal of Medicine opublikowano pracę porównującą wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji (CABG) z krążeniem pozaustrojowym i bez niego. Zabiegi CABG bez krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG) wykonywane są od wielu lat, nie wykazano jednak ewidentnej przewagi tej metody nad operacją z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (on-pump CABG). Metodę off-pump wprowadzono, by uniknąć powikłań związanych z krążeniem pozaustrojowym oraz klemowaniem aorty.

W międzynarodowym badaniu wzięło udział 79 ośrodków na całym świecie. W celu zapewnienia porównywalnej i odpowiednio wysokiej jakości zabiegu, każda operacja została przeprowadzona przez doświadczonego kardiochirurga, czyli mającego co najmniej 2-letnie doświadczenie, który przeprowadził minimum 100 zabiegów daną metodą.

Od listopada 2006 do października 2011 r. do badania włączono 4752 pacjentów zakwalifikowanych do izolowanej operacji CABG, 2375 w grupie off-pump i 2377 w grupie on-pump. Kryteria włączenia obejmowały występowanie co najmniej 1 czynnika ryzyka: wiek >70 lat, choroba tętnic obwodowych, choroba naczyń mózgowych, zwężenie tętnic szyjnych >70% lub niewydolność nerek. Warunkiem udziału pacjentów bez powyższych czynników ryzyka zakwalifikowanych do izolowanej operacji CABG w wieku 60-69 lat był jeden z następujących czynników: cukrzyca (wymagająca stosowania leków doustnych lub insuliny), pilna rewaskularyzacja w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, frakcja wyrzutowa lewej komory <35% lub dodatni wywiad w kierunku nikotynizmu (czynne palenie lub zaprzestanie nie wcześniej niż rok przed randomizacją). W przypadku pacjentów w wieku 50-59 lat warunkiem uczestnictwa była obecność co najmniej dwóch czynników ryzyka z poprzedniej grupy wiekowej. Średni wiek chorych wynosił 68 lat, 81% stanowili mężczyźni. Charakterystyka demograficzna i kliniczna była zbliżona w obu grupach, w tym częstość istotnych zmian w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej, występowanie choroby trójnaczyniowej, wywiad w kierunku przebytego mięśnia zawału sercowego lub cukrzycy oraz wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory.

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w częstości występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub nowo rozpoznana niewydolność nerek wymagająca dializoterapii) w ciągu 30 dni od randomizacji (9,8% dla off-pump CABG vs 10,3%, iloraz zagrożeń 0,95, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,14, p=0,59). Częstość występowania poszczególnych składowych punktu końcowego była również porównywalna. W 30-dniowej obserwacji w grupie off-pump stwierdzono istotnie mniej przetoczeń preparatów krwiopochodnych (50,7 vs 63,3% w grupie on-pump, ryzyko względne [RR], 0,80, 95% PU 0,75-0,85, p <0,001), reoperacji z powodu powikłań krwotocznych (1,4 vs 2,4% w grupie on-pump, RR 0,61, 95% PU 0,40-0,93, p=0,02), przypadków ostrej niewydolności nerek (28,0 vs 32,1% w grupie on-pump, RR, 0,87, 95% PU 0,80-0,96, p=0,01), powikłań ze strony układu oddechowego (5,9 vs 7,5%, RR 0,79, 95% PU 0,63-0,98, p=0,03). W grupie on-pump natomiast istotnie rzadziej zachodziła konieczność przeprowadzenia ponownej rewaskularyzacji (0,7 vs 0,2% w grupie on-pump, iloraz zagrożeń [HR], 4,01, 95% PU 1,34-12,0, p=0,01).

W tym dotychczas największym randomizowanym badaniu porównującym obie metody operacji nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub niewydolności nerek wymagającej dializoterapii w ciągu 30 dni od randomizacji. Wyniki są zgodne z danymi pochodzącymi z metaanaliz. Uwagę zwracają duże wymogi badania dotyczące doświadczenia głównego operatora. Operacja na bijącym sercu jest technicznie bardziej wymagająca.

N Engl J Med 2012;366:1489-97

Łączna terapia inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny oraz lekami przeciwpłytkowymi zwiększa ryzyko krwawień u pacjentów po zawale mięśnia sercowego

Autorzy pracy opublikowanej w Canadian Medical Journal wykazali, że łączne stosowanie inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) wraz z lekami przeciwpłytkowymi może zwiększać ryzyko krwawień u pacjentów po zawale. Problem jest istotny, ponieważ depresję rozpoznaje się nawet u 20% chorych z chorobami układu krążenia, a najczęściej stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi w tej populacji są leki z grupy SSRI.

Retrospektywnie przeanalizowano dane pacjentów >50 r.ż. hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego od stycznia 1998 do marca 2007 roku w prowincji Quebec w Kanadzie. Za źródło informacji posłużyły szpitalne karty wypisowe, informacje o refundacji kosztów leczenia pochodzące z analogicznej do Narodowego Funduszu Zdrowia instytucji w Kanadzie oraz bazy administracyjnej.

Gdy chory odbył kilka hospitalizacji z powodu zawału w powyższym okresie, uwzględniano pierwszy pobyt w szpitalu. Wykluczono z analizy pacjentów z wywiadem zawału mięśnia sercowego lub krwawienia z przewodu pokarmowego w ciągu roku poprzedzającego początek obserwacji, jak również chorych, u których do krwawienia z przewodu pokarmowego doszło podczas hospitalizacji, od której miał rozpocząć się okres obserwacji. Wszyscy uczestnicy badania musieli zostać wypisani ze szpitala do domu.

Analizą objęto 27 058 pacjentów, co stanowiło 80 991 pacjentolat. Ponad połowa chorych przy wypisie otrzymała wyłącznie kwas acetylosalicylowy (ASA, n=14 426), pozostali podwójną terapię przeciwpłytkową (ASA i klopidogrel, n=9475) lub wyłącznie klopidogrel (n=2467). SSRI przepisano około 3% badanych, w tym 406 pacjentom otrzymującym monoterapię ASA, 239 z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, 45 leczonym monoterapią klopidogrelem.

W porównaniu z pacjentami przyjmującymi tylko ASA chorzy, którym przepisano ASA i SSRI, byli starsi, częściej przyjmowali leki hipotensyjne, leki przeciwdepresyjne w ciągu roku przed hospitalizacją, glikokortykosteroidy oraz częściej chorowali na przewlekłą chorobę nerek. Pacjenci otrzymujący podwójną terapię przeciwpłytkową i SSRI natomiast, w przeciwieństwie do chorych z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, ale nieleczonych SSRI byli starsi, częściej przyjmowali leki hipotensyjne, hipoglikemizujące lub przeciwdepresyjne w roku poprzedzającym początek obserwacji, częściej chorowali na niedokrwistość i inne choroby hematologiczne.

W porównaniu z monoterapią ASA łączne stosowanie ASA i SSRI oraz ASA, klopidogrelu i SSRI wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych (odpowiednio iloraz zagrożeń [HR] 1,42, 95% przedział ufności [PU] 1,08-1,87 oraz HR 2,35, 95% PU 1,6-3,42). Podobnie więcej epizodów krwawień obserwowano u chorych otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe i SSRI niż u pacjentów otrzymujących ASA i klopidogrel bez SSRI (HR 1,57, 95% PU 1,07-2,32).

Powyższa analiza potwierdza wcześniejsze doniesienia o zwiększonym ryzyku krwawień u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwpłytkowe i leki z grupy SSRI.