Komentarz

CABG czynnikiem ryzyka powikłań mózgowych

Przeglądowy artykuł Selnesa i wsp. dotyczy bardzo ważnego problemu – wpływu zabiegu CABG na funkcje poznawcze i powikłania neurologiczne. Choć autorzy podkreślają, że ryzyko wystąpienia udaru po CABG w ostatnich latach zdecydowanie zmalało, problem będzie wciąż aktualny, ponieważ w związku z wydłużeniem życia zabiegowi będą poddawani coraz starsi pacjenci obciążeni chorobą naczyń. Oprócz udaru mózgu, który jest wciąż jednym z najpoważniejszych powikłań zabiegów na sercu, zwraca się również uwagę na możliwość wystąpienia lub pogorszenia funkcji poznawczych u operowanych pacjentów. Ostatnio podkreśla się znaczenie możliwych konsekwencji zabiegu CABG – przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) lub udaru niedokrwiennego i zaburzeń funkcji poznawczych.

Na problemy te zwróciło uwagę duże prospektywne badanie McSPI (Multicenter Study of Perioperative Ischemia) przeprowadzone w 24 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych w latach 1992-1994. Badanie to pozwoliło na identyfikację istotnych niezależnych czynników predysponujących do wystąpienia TIA lub udaru niedokrwiennego mózgu (miażdżyca aorty, choroba układu nerwowego w wywiadzie, stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, cukrzyca, nadciśnienie, choroba płuc, niestabilna choroba wieńcowa i wiek) oraz siedmiu predysponujących do wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych (choroba płuc, wiek, ciśnienie skurczowe powyżej 180 mm Hg przy przyjęciu do szpitala, znaczne nadużywanie alkoholu, zabieg CABG w wywiadzie, zaburzenia rytmu serca w dniu zabiegu i stosowane leki hipotensyjne).
Nie ma jeszcze powszechnie akceptowanej metody analizującej wyniki testów oceniających funkcje poznawcze u pacjentów poddawanych zabiegowi CABG, więc brakuje standardów definiujących zaburzenia tych funkcji. Nie określono też, jakie testy i ile ich należy zastosować, aby obiektywnie ocenić funkcje poznawcze. To sprawia, że w ośrodkach stosujących większą liczbę testów częściej odnotowuje się u pacjentów zaburzenia funkcji poznawczych niż w tych, w których wykonuje się tylko jeden test. Dodatkowym problemem jest brak grup kontrolnych w tym samym przedziale wieku, aby móc odróżnić ewentualne zaburzenia funkcji poznawczych będące konsekwencją zabiegu od zaburzeń związanych z procesem starzenia lub depresją czy po prostu z zespołem otępiennym. W badaniach McKhanna i wsp. tylko u 13% pacjentów bez depresji przed CABG doszło do rozwoju tego zaburzenia miesiąc po zabiegu, podczas gdy w tym czasie aż 53% operowanych z depresją w wywiadzie miało depresję po CABG. Po roku od zabiegu depresja dotyczyła 9% pacjentów bez wcześniejszej depresji w wywiadzie i 47% z wcześniejszą depresją w wywiadzie. Ostatnio podkreśla się, że genotyp apolipoproteiny 4 (APOE 4), będący czynnikiem ryzyka rozwoju zespołów otępiennych typu Alzheimera, może również mieć wpływ na rozwój miażdżycy aorty i wczesną restenozę po angioplastyce naczyń wieńcowych.

W ocenie ryzyka wystąpienia zaburzeń poznawczych i udaru niedokrwiennego u pacjentów poddawanych zabiegowi CABG dużą rolę odgrywa rezonans magnetyczny. To badanie neuroobrazowe wykrywa chorobę małych naczyń mózgowych i udary zatokowe, które przebiegają najczęściej bez objawów klinicznych. Stwierdzane zmiany w rezonansie magnetycznym przed zabiegiem CABG mogą wpływać na gorsze jego wyniki. Dokładniej zaburzenia ukrwienia mózgu można ocenić za pomocą obrazowania perfuzyjnego rezonansem magnetycznym.

Dokonując przeglądu doniesień na temat powikłań neurologicznych i neuropsychologicznych CABG, autorzy dochodzą do słusznego wniosku, że sam zabieg raczej nie jest ich przyczyną. Starsze osoby z gorszymi mechanizmami autoregulacji mózgowej, chorobą naczyń mózgowych i często z miażdżycą aorty (która sama jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru) są częściej narażeni na wystąpienie udaru i pogorszenie funkcji poznawczych po zabiegu kardiochirurgicznym. Przebyty wcześniej udar wielokrotnie zwiększa ryzyko kolejnego udaru po CABG. Ważnym czynnikiem ryzyka jest również zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Badania przeprowadzone przed zabiegiem CABG u 4047 pacjentów przez Brenera i wsp. wykazały, że zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej 50% zwiększa ryzyko udaru z 1,9 do 6,3%. W przypadku okluzji tętnicy ryzyko wzrasta do 15,6%.

Zaburzenia autoregulacji naczyń mózgowych w przebiegu cukrzycy insulinozależnej mogą również sprzyjać powikłaniom po CABG.

Autorzy komentowanego artykułu podkreślają znaczenie migotania przedsionków jako ważnego powikłania CABG, które istotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Wśród metod prewencji udaru wymieniają m.in. leki antyarytmiczne zapobiegające temu powikłaniu.

Ważnym wnioskiem w opublikowanym doniesieniu jest wciąż brak standardów postępowania w okresie przed- i pooperacyjnym z pacjentami poddawanymi zabiegowi CABG.