Wprowadzenie

Wysiłek fizyczny jest jedną z podstawowych metod niefarmakologicznego leczenia wszystkich chorób układu krążenia, w tym również nadciśnienia tętniczego. Podstawowym warunkiem jest odpowiednie dobranie rodzaju uprawianej aktywności fizycznej oraz jej natężenia do stanu zdrowia pacjenta, jego możliwości oraz upodobań. Osobny problem stanowi stwierdzenie nadciśnienia tętniczego u wyczynowego sportowca. U młodych atletów zawsze należy pamiętać o możliwości wtórnej etiologii tego schorzenia, w niektórych wypadkach nadciśnienie tętnicze będzie stanowić przyczynę czasowej lub stałej dyskwalifikacji z uprawiania danej dziedziny sportu. Istnieją wreszcie leki hipotensyjne zakazane przez organizacje antydopingowe. Skuteczne i bezpieczne leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów wyczynowo lub rekreacyjnie uprawiających sport jest więc zagadnieniem złożonym i wymaga od lekarza wiedzy również na temat fizjologii wysiłku.

Odpowiedź układu krążenia na wysiłek fizyczny

Uprawianie większości dyscyplin sportowych wiąże się z podejmowaniem wysiłku o charakterze dynamicznym i statycznym w różnych proporcjach [1]. Każdy rodzaj wysiłku wiąże się ze wzrostem zapotrzebowania pracujących mięśni na tlen. W przypadku wysiłku dynamicznego zależność między nasileniem aktywności fizycznej a zużyciem tlenu ma charakter liniowy, limitowany indywidualnym pułapem tlenowym (VO_2max), na wartość którego wpływa z kolei rzut serca (cardiac output, CO) oraz tętniczo-żylna różnica utlenowania krwi (a-v O₂). Pierwszą reakcją organizmu, która zapewnia wzrost przepływu krwi przez pracujące mięśnie, jest przyspieszenie akcji serca (heart rate, HR) [1]. Praca mięśni powoduje także wzrost powrotu żylnego, a więc obciążenia wstępnego dla serca – zgodnie z prawem Starlinga wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego. W wyniku wszystkich zmian rzut minutowy serca tuż przed osiągnięciem indywidualnego pułapu tlenowego wzrasta o 30-40% w stosunku do wartości wyjściowej w spoczynku [1]. Kolejne zmiany obserwowane w układzie krążenia w trakcie dynamicznej aktywności fizycznej to redystrybucja przepływu krwi: wzrasta perfuzja serca oraz pracującej masy mięśniowej, maleje natomiast przepływ nerkowy oraz trzewny (perfuzja ośrodkowego układu nerwowego pozostaje bez zmian). Zmianie ulegają także wartości ciśnienia tętniczego krwi – obserwuje się wzrost ciśnienia skurczowego oraz niewielkie zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego. Warto podkreślić, że zmiany ciśnienia tętniczego zależą przede wszystkim od masy pracujących mięśni, a nie od natężenia wysiłku [1,2].

Systematyczny trening z obciążeniem submaksymalnym, nieprzekraczającym pułapu tlenowego, a więc nieaktywującym przemian beztlenowych, wiąże się z adaptacją układu krążenia oraz wzrostem wydolności wysiłkowej (pułapu tlenowego). U osób uprawiających sport wyczynowo obserwuje się przerost lewej komory serca i odpowiedź na wzrost obciążenia wstępnego (powrót żylny). Są to zmiany fizjologiczne zapewniające większy rzut minutowy serca przy mniejszej częstości jego pracy.

Kolejną zmianą jest stałe obniżenie spoczynkowej czynności serca oraz skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Regularny wysiłek fizyczny wykazuje wpływ hipotensyjny bez ryzyka nadmiernego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego [1,2].

W trakcie wysiłku statycznego zmiany zachodzące w układzie krążenia mają nieco odrębny charakter. W przypadku natężenia pracy mięśni przekraczającej 70% siły maksymalnego skurczu dowolnego (maximal voluntary contraction, MCV) zmiany zachodzące w komórkach mają charakter głównie beztlenowy [1]. W trakcie tego typu aktywności obserwuje się wyraźny wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz częstości serca. Systematyczny wysiłek statyczny nie prowadzi do wzrostu progu tlenowego [1,2].

Biorąc pod uwagę opisane zagadnienia dotyczące fizjologii wysiłku fizycznego, staje się jasne, dlaczego intensywne ćwiczenia statyczne są przeciwwskazane w przypadku większości pacjentów z chorobami układu krążenia. Również nie każda dynamiczna aktywność fizyczna będzie dla nich bezpieczna. Nadciśnienie tętnicze oczywiście zakłócać będzie fizjologiczną reakcję organizmu na wysiłek fizyczny, więc osoby z nadciśnieniem tętniczym, które chcą zawodowo lub rekreacyjnie uprawiać sport, będą wymagać okresowych kontroli lekarskich.

Nadciśnienie tętnicze a kwalifikacja do wyczynowego uprawiania sportu

Nadciśnienie tętnicze dotyczy blisko 30% dorosłych Polaków. Wśród dzieci i młodzieży choroba ta występuje niestety coraz powszechniej i coraz częściej ma charakter pierwotny. Szacuje się, że nadciśnienie tętnicze występuje u około 1-5% populacji osób przed 18 r.ż., jednocześnie jednak badania przeprowadzone w ostatnich latach przez Instytut Fizjologii Człowieka i Biofizyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wskazują, że nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego stwierdza się u 11% badanych w wieku 7-19 lat [3].

Trudno określić, jakiego odsetka pacjentów wyczynowo uprawiających sport dotyczy ten problem, jednak według 36 Raportu Bethesda nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia u sportowców [4]. Warto o tym pamiętać, oznacza to bowiem, że nie powinnyśmy w gabinecie lekarskim odstępować od rutynowego badania ciśnienia tętniczego u pacjentów wyczynowo uprawiających sport, mimo iż prowadzą oni zdrowy tryb życia i prawdopodobieństwo choroby wydaje się u nich małe. Należy jednak zachować ostrożność i nie stawiać przedwczesnych rozpoznań – uważa się, że u sportowców często występują tzw. nadciśnienie tętnicze białego fartucha (według Longas-Tejero i wsp. nawet u 22% zdrowych sportowców w wieku 16-37 lat) oraz hipertensyjna reakcja na wysiłek [5]. Podwyższone ciśnienie tętnicze może być także związane ze stresem wynikającym ze współzawodnictwa, jak również ze stosowaniem różnego typu środków wspomagających – od tych pozornie niewinnych, jak kawa czy napoje energetyzujące, do zabronionych, m.in. hormonów anabolicznych, erytropoetyny czy amfetaminy.

Stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym wymaga więc pogłębienia wywiadu oraz weryfikacji podejrzenia, np. na podstawie wyników całodobowego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM). Jeśli rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze w omawianej populacji, pamiętajmy o konieczności wykluczenia wtórnych jego przyczyn, w tym stosowania wymienionych wyżej używek i środków dopingujących.

Warto podkreślić, że w przypadku kwalifikacji młodych, zdrowych osób do wyczynowego uprawiania sportu wywiad i badanie fizykalne są obecnie uważane za wystarczające (zalecenia Preparticipation Physical Examination, PPE) [6]. Wywiad lekarski powinien dotyczyć jednak nie tylko przyszłego sportowca, ale także jego rodziny. Specjaliści twierdzą, że dzięki temu można określić nawet 78% potencjalnych przyczyn dyskwalifikacji z wyczynowego uprawiania sportu [6].

Potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego u osoby planującej wyczynowe uprawianie sportu lub sportowca obliguje do wykonania badania echokardiograficznego [4]. Jego celem jest wykluczenie współistnienia patologii mięśnia sercowego lub powikłań choroby, zwłaszcza przerostu lewej komory serca, oraz kardiomiopatii przerostowej (hypertrophic cardiomyopathy, HCM). Według badań epidemiologicznych prowadzonych w Stanach Zjednoczonych choroby te odpowiadają za blisko 60% nagłych zgonów sportowców przed 30 r.ż. Tragedie te dotyczą pięć razy częściej mężczyzn i występują z częstością około 1:100 000-1:300 000 na rok [4]. O ile więc samo nadciśnienie tętnicze, pod warunkiem prawidłowej kontroli, nie stanowi najczęściej przeciwwskazania do wyczynowego uprawiania sportu, o tyle współistnienie patologii strukturalnych serca może istotnie zwiększać ryzyko niebezpiecznych incydentów sercowo-naczyniowych, w tym także nagłego zgonu.

Sportowcy wyczynowi to nie tylko osoby zdrowe i młode. Coraz częściej o wyczynowym uprawianiu sportu myślą pacjenci w piątej, szóstej, a nawet siódmej dekadzie życia. W tym wypadku kwalifikacja do uprawiania sportu wymagać będzie wnikliwej oceny ewentualnego współistnienia choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, miażdżycy naczyń obwodowych i oczywiście nadciśnienia tętniczego. Szansa na stwierdzenie każdej z tych chorób wzrasta z wiekiem pacjenta, w związku z czym u każdej osoby po 40 r.ż. w ramach podstawowych badań przy kwalifikacji do uprawiania sportu zaleca się wykonanie spoczynkowego badania elektrokardiograficznego, a u mężczyzn po 40 r.ż. i kobiet po 50 r.ż. także próby wysiłkowej EKG (zalecenia The American College of Sports Medicine) [4,7,8].

Badanie przedmiotowe oraz analizę dokumentacji medycznej pacjenta lub wywiadu, w tym wywiadu rodzinnego, uzupełnić należy wynikami podstawowych badań laboratoryjnych. Obecnie proponuje się następujący panel: morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, stężenie elektrolitów, kreatyniny, mocznika, glukozy, kwasu moczowego w surowicy oraz lipidogram. Oczywiście w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości badania należy odpowiednio rozszerzyć.

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u osób uprawiających sport

W przypadku pacjentów uprawiających sport rekreacyjnie decyzję o doborze farmakoterapii podejmować należy przede wszystkim na podstawie oceny indywidualnego profilu chorób współistniejących u danej osoby. Aktualne europejskie oraz polskie wytyczne utrzymały stanowisko, zalecając stosowanie przede wszystkim wybranych inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II i beta-adrenolityków, diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych oraz antagonistów wapnia [9]. Połączenia tych pięciu grup leków hipotensyjnych od lat tworzą trzon farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. W przypadku pacjentów uprawiających wyczynowo sport, którzy wymagają farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, przy doborze leku należy pamiętać o jego wpływie na wydolność wysiłkową organizmu [1,4,10]. Osoby startujące w zawodach koniecznie powinny się także wcześniej zapoznać się z listą środków niedozwolonych przez organizacje antydopingowe.

Spośród wymienionych grup leków hipotensyjnych zabronione jest stosowanie diuretyków oraz beta-adrenolityków (w wybranych dyscyplinach) [1,4,10]. Leki te niekorzystnie wpływają także na wydolność wysiłkową organizmu. Rozsądnym wyborem wydają się natomiast inhibitory konwertazy angiotensyny, które poza wyraźnym działaniem hipotensyjnym mogą zmniejszać przerost mięśnia lewej komory (u sportowców fizjologiczny adaptacyjny przerost mięśnia wynikający ze zwiększenia obciążenia wstępnego może nakładać się na patologiczny, związany ze wzrostem obciążenia następczego). Dozwolone, bezpieczne i skuteczne jest także stosowanie antagonistów wapnia. W przypadku pacjentów wymagających terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy zastosować połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny oraz antagonisty wapnia. Jeśli konieczny jest trzeci lek hipotensyjny, można rozważyć włączenia diuretyku tiazydopodobnego [1,10]. Należy jednak pamiętać, że diuretyki zmniejszają wydolność wysiłkową o około 20%, a maksymalne pochłanianie tlenu o około 8-11%. Diuretyki zwiększają także ryzyko odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych podczas wysiłku. Istnieją wreszcie pacjenci, u których wskazane lub nawet konieczne jest stosowanie beta-adrenolityków [1,10]. Powinniśmy stosować preparaty nowej generacji, kardioselektywne lub z komponentą alfa-adrenolityczną. Starsze beta-adrenolityki, zwłaszcza w skojarzeniu z diuretykami tiazydowymi, wykazywały niekorzystny wpływ metaboliczny. Jeśli osoba stosująca diuretyki lub beta-adrenolityki planuje udział w zorganizowanych zawodach sportowych, musi wziąć pod uwagę wytyczne Światowej Agencji Antydopingowej (World Anti-Doping Agency, WADA) przedstawione w postaci międzynarodowych standardów zwolnień do celów terapeutycznych (International Standard for TherapeuticUseExceptions) [1,4,10].