Dostęp Otwarty

Diagnostyka tk, mr

Redaktor działu: dr n. med. Magdalena Zagrodzka Euromedic Diagnostics Polska

Pacjentka z dekstrokardią przed planową ablacją – trudności diagnostyczne

Sebastian Stec,1 Piotr Kułakowski,1 Magdalena Zagrodzka2

1 Oddział Kliniczny Kardiologii, Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski, Warszawa 
2 Euromedic Diagnostics Polska

Adres do korespondencji: m.zagrodzka@gmail.com

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (4): 65-66
Small ryc.1

RYCINA 1. Badanie metodą TK – warstwa poprzeczna. Widoczne atypowe ułożenie spływu żylnego wzdłuż serca po stronie lewej.

Small ryc.2

RYCINA 2. Badanie serca metodą TK – rekonstrukcja MPR w płaszczyźnie czołowej. Spływ do zatoki wieńcowej bezpośrednio z lewej żyły podobojczykowej.

Small ryc.3

RYCINA 3. Badanie serca metodą TK – rekonstrukcja VR.

Chora w wieku 46 lat została przyjęta planowo w celu wykonania ablacji elektrycznej z powodu napadowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS do 200/min u osoby z dekstrokardią. Terapia metoprololem, werapamilem i sotalolem była nieskuteczna.

Pacjentka w wywiadzie podawała występujące od 5 lat napady miarowego szybkiego kołatania serca z towarzyszącymi zawrotami głowy, silną dusznością i uczuciem osłabienia. Ponadto podawała zespół metaboliczny (nadciśnienie tętnicze, rozpoznana cukrzyca typu 2 [aktualnie prawidłowa glikemia na czczo], otyłość, hiperlipidemia), duszność wysiłkową, POChP i trądzik różowaty.

W badaniu angio-TK potwierdzono dekstrokardię i dekstrowersję (chora bez inwersji trzewi). Nie uwidoczniono zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, stwierdzono mostek mięśniowy w segmencie 7 gałęzi przedniej zstępującej (GPZ). Spływ żylny do lewego przedsionka i budowa zatoki wieńcowej były trudne do oceny z powodu utrzymującej się podczas badania tachykardii 140/min.

W badaniu echokardiograficznym serca potwierdzono dekstrokardię bez istotnych odchyleń. Bardzo trudne warunki badania uniemożliwiały dokładną ocenę. W USG jamy brzusznej nie stwierdzono inwersji trzewi, wątroba była granicznej wielkości z cechami stłuszczenia, poza tym bez odchyleń.

Częstoskurcz występował u chorej od 5 lat i został udokumentowany podczas ostatniego epizodu.

Wykonano badanie elektrofizjologiczne z dojścia przez żyłę udową dwuelektrodowo z mapowaniem elektrodą ablacyjną pierścienia trójdzielnego i ujścia zatoki wieńcowej (żyły przetrwałej lewej). W badaniu tym potwierdzono przechodzenie elektrody diagnostycznej 10-polowej przez zatokę wieńcową do lewej żyły podobojczykowej. Zabieg prowadzono w projekcji RAO, uzyskując takie obrazy, jak w typowo stosowanej projekcji LAO. W badaniu elektrofizjologicznym wykluczono zespół Wolffa-Parkinsona-White’a i częstoskurcz przedsionkowy. W sposób powtarzalny indukowano typowy częstoskurcz węzłowy 220/min,
źle tolerowany przez chorą – wystąpiły duszność oraz spadek RR <90/60 mm Hg. Wykonano kilkanaście aplikacji w okolicę między ujściem zatoki wieńcowej i poniżej potencjału pęczka Hisa. Po zabiegu stwierdzono obecność pojedynczego echa węzłowego, bez indukcji częstoskurczu. Z uwagi na utrzymującą się tachykardię zatokową i obraz mostka mięśniowego włączono werapamil.

W obserwacji 6-letniej nie udokumentowano nawrotów częstoskurczu.

UWAGI PRAKTYCZNE RADIOLOGA
1. Dynamika badania serca u pacjentów z bezpośrednim spływem do zatoki wymaga poprowadzenia badania w inny sposób. Środek cieniujący pojawia się znacznie szybciej w prawym sercu, co znacznie zmienia moment rozpoczęcia badania. Ma to zasadnicze znaczenie dla diagnostyczności badania. Informacja sugerująca ten rodzaj wady anatomicznej powinna być kluczowa przy planowaniu i wykonaniu badania.
2. Podczas badania czynność serca wahała się między 80 a 144 uderzeń na minutę. Wyklucza to badanie z bramkowaniem prospektywnym obniżającym dawkę promieniowania. Bramkowanie retrospektywne umożliwia jednak wiarygodną ocenę tętnic wieńcowych nawet przy czynności serca >70/min i z wahnięciami rytmu.
3. U pacjentów kierowanych od elektrofizjologów czynność serca jest zwykle szybka i nierówna, co może być powodem odsyłania ich z pracowni TK. W takich przypadkach wskazane jest określenie celu badania, ponieważ nawet przy tak szybkiej, jak u opisywanej pacjentki, czynności serca badanie najczęściej jest diagnostyczne i wyczerpująco odpowiada na zadane przez klinicystę pytania.