Czy zresuscytowane pozaszpitalne zatrzymanie krążenia jest wskazaniem do pilnej koronarografii?

Na łamach American Journal of Cardiology opublikowano pracę oceniającą korzyści z wykonania pilnej koronarografii u pacjentów po zresuscytowanym nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (NZK). Autorzy badania wysunęli hipotezę, że pilna interwencja wieńcowa u pacjentów po NZK może poprawić przeżycie w trakcie hospitalizacji.

Retrospektywnie przeanalizowano wyniki 240 pacjentów hospitalizowanych w latach 1999-2002 w 11 ośrodkach w Seattle w Stanach Zjednoczonych z powodu zresuscytowanego pozaszpitalnego NZK w mechanizmie częstoskurczu komorowego lub migotania komór. W zależności od czasu od przyjęcia, po jakim wykonano koronarografię pacjentów podzielono na grupy pilnej koronarografii (wykonanej w ciągu 6 godzin od przyjęcia do szpitala, n=61) oraz grupy kontrolnej, w której od koronarografii odstąpiono lub wykonano po 6 godzinach od przyjęcia do szpitala (n=179). W analizie stosowano metodę propensity-score w celu kontroli prawdopodobieństwa wykonania koronarografii.

Przeżycie wewnątrzszpitalne było większe w grupie pilnej koronarografii (72 vs 49% w grupie kontrolnej, p=0,001). Interwencję wieńcową wykonano u 38 z 61 pacjentów (62%) w grupie pilnej koronarografii i u 13 z 170 w grupie kontrolnej (p=0,0001). Nie obserwowano natomiast istotnych różnic w obrębie naczyń wieńcowych między pacjentami w grupie pilnej koronarografii a pacjentami z grupy kontrolnej, którym zabieg wykonano. Z podobną częstością stwierdzono >50% zwężenie w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej (5 vs 2%, p <0,48), >70% zwężenie w odcinku proksymalnym gałęzi przedniej zstępującej (28 vs 20%, p <0,31) oraz chorobę wielonaczyniową (44 vs 35%, p <0,35). Stan neurologiczny był porównywalny w obu badanych grupach. W grupie pilnej koronarografii istotnie częściej występował ból dławicowy przed pozaszpitalnym NZK (38% w grupie pilnej koronarografii vs 24%, p=0,024) oraz uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie wykonanym po resuscytacji (75 vs 20% w grupie kontrolnej, p <0,0001). Wiek chorych, resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez świadków zdarzenia, wywiad w kierunku interwencji wieńcowych lub udaru mózgu oraz uniesienia odcinka ST dodatnio korelowały z wykonaniem koronarografii zarówno pilnej, jak i odroczonej (>6 h).

Zdaniem autorów wyniki analizy wskazują, że wykonanie pilnej koronarografii (<6 godzin) może poprawić wewnątrzszpitalne przeżycie pacjentów po zresuscytowanym nagłym zatrzymaniu krążenia.

W dyskusji autorzy przypominają pracę Dumas i wsp., w której wykazano, że uniesienie odcinka ST ma małą wartość predykcyjną dla zamknięcia tętnicy wieńcowej u pacjentów ze zresuscytowanym zatrzymaniem krążenia. Dlatego niezależnie od zapisu elektrokardiogramu sugerują wykonać koronarografię, by ocenić naczynia wieńcowe.

Am J Cardiol 2012; 109: 451-454

Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 200-207

Ostre rozwarstwienie aorty w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego – czynniki ryzyka nierozpoznania choroby

Ostre rozwarstwienie aorty (acute aortic dissection, AAD) jest stanem zagrożenia życia. Nierozpoznane i nieleczone obarczone jest dużą śmiertelnością. Każda godzina opóźnienia zmniejsza szanse chorego na przeżycie. Na łamach American Journal of Emergency Medicine opublikowano pracę, której autorzy retrospektywnie ocenili czynniki nierozpoznania AAD w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Z badań sekcyjnych wynika, że częstość nierozpoznanych przypadków AAD wynosi 28%. Identyfikacja czynników związanych z ryzykiem przeoczenia AAD mogłaby zwiększyć rozpoznawalność tej potencjalnie śmiertelnej choroby.

Do analizy włączono dane 68 pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem AAD (63,2% z AAD typu Stanford A). AAD zostało uznane za nierozpoznane, jeśli nie uwzględniano go w diagnostyce różnicowej, gdy nie zlecono odpowiedniej diagnostyki obrazowej lub nie poproszono o konsultację kardiochirurga lub kardiologa w SOR. U 38,2% chorych (26/68 pacjentów) nie rozpoznano AAD w SOR. Alternatywnymi rozpoznaniami dla nierozpoznanego AAD były m.in. NSTEMI, dławica piersiowa, TIA, udar mózgu i omdlenie. W całej grupie z ostatecznym rozpoznaniem AAD u większości chorych (68,3%) nie stwierdzono deficytu tętna ani poszerzenia cienia śródpiersia na radiogramie klatki piersiowej (54,5%). W wieloczynnikowej analizie regresji czynnikami ryzyka nierozpoznania AAD w SOR były: brak stwierdzenia deficytu tętna w badaniu przedmiotowym (iloraz szans [OR] 35,76, 95% PU 3,70-345,334) oraz brak poszerzenia śródpiersia w badaniu rtg klatki piersiowej (OR 33,16, 95% PU 5,74-191,49).

AAD pozostaje wyzwaniem diagnostycznym. Autorzy podkreślają, że brak deficytu tętna i niestwierdzenie poszerzenia cienia śródpiersia na radiogramie klatki piersiowej są wystarczające do wykluczenia AAD. Niezbędne są wtedy dodatkowe badania obrazowe (badanie echokardiograficzne lub metodą tomografii komputerowej).

Am J Emerg Med 2012; 30: 1622-1626

Wartość rokownicza czynności serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Szybka czynność serca jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Autorzy badania opublikowanego na łamach American Journal of Cardiology ocenili wartość rokowniczą czynności serca u pacjentów dużego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym oraz wpływ kontroli ciśnienia tętniczego na to rokowanie. Analizą objęto 15 193 uczestników prospektywnego randomizowanego badania o akronimie VALUE, w którym porównano terapię hipotensyjną walsartanem z amlodypiną u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Czas obserwacji wynosił 5 lat. Dane dotyczące częstości serca zebrano na podstawie elektrokardiogramów wykonywanych raz w roku. Na podstawie częstości rytmu serca (HR) chorych przydzielono do jednego z 5 kwintyli. Średnia HR w kolejnych kwintylach wynosiła: 1) 54,2±4,1/min, 2) 63,1±2,0/min, 3) 69,4±1,7/min, 4) 76,3±2,3/min, 5) 89,9±8,6/min. Do górnych kwintyli HR istotnie częściej włączono kobiety, osoby z większym wskaźnikiem masy ciała, z wyższym ciśnieniem na początku obserwacji, z cukrzycą i proteinurią. U chorych z HR w niższych kwintylach częściej wywiad w kierunku choroby wieńcowej był dodatni, częściej również przyjmowali oni leki beta-adrenolityczne.

W wieloczynnikowej analizie Coxa skorygowanej o wartość ciśnienia oraz liczne czynniki ryzyka, m.in. wiek, płeć, rasę, wskaźnik masy ciała, stężenie cholesterolu całkowitego, palenie tytoniu, przyjmowanie beta-adrenolityków, wzrost częstości serca o 10 uderzeń na minutę względem wyjściowej HR istotnie zwiększył ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego (niewydolność serca, nagła śmierć sercowa, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zgon) (iloraz zagrożeń [HR] 1,16, 95% PU 1,12-1,20, p <0,0001). W porównaniu z grupą chorych z wyjściową HR w najniższym kwintylu złożony punkt końcowy wystąpił istotnie częściej u chorych z HR w najwyższym kwintylu (HR 1,73, 95% PU 1,46-2,04, p <0,0001). Pierwotny punkt końcowy istotnie częściej obserwowano również w każdym z pięciu lat badania u chorych z wyjściowym HR w najwyższym kwintylu w porównaniu z chorymi z niższych kwintyli (dla wszystkich p <0,05). Następnie przeanalizowano wpływ HR mierzonej po roku terapii, kiedy osiągnięto maksymalną redukcję ciśnienia tętniczego. W skorygowanej analizie wieloczynnikowej ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego w trakcie trwania badania było istotnie większe u chorych z HR mierzonym po roku terapii w najwyższym kwintylu w porównaniu z chorymi z HR mierzoną po roku terapii w najniższym kwintylu (HR 1,53, 95% PU 1,26-1,85). U chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym czynność serca mierzona po roku terapii w najwyższym kwintylu związana była z 53% wzrostem ryzyka wystąpienia pierwotnego punktu końcowego w porównaniu z łącznym ryzykiem u chorych z HR mierzoną po roku terapii w pozostałych czterech kwintylach (p <0,001). Różnica między kwintylami była również istotna u chorych z prawidłowo kontrolowanym ciśnieniem tętniczym (p=0,002).

Wyniki badania wskazują, że szybka czynność serca jest długoterminowym czynnikiem ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów dużego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym. Prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego nie wpływała na ryzyko związane z HR. Nie wiadomo jednak, czy w tej populacji terapia obniżająca częstość rytmu serca poprawiłaby rokowanie.

Am J Cardiol 2012; 109: 685-692