Dostęp Otwarty
Redaktorzy działu: lek. Marta Załęska-Kocięcka, lek. Piotr Góral Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (4): 67-71

Dożylne podanie roztworu magnezu i potasu – wpływ na skuteczność i wartość energii kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym istotnym klinicznie zaburzeniem rytmu serca. Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej odgrywają rolę w utrzymywaniu się AF. Potas i magnez są jednymi z najważniejszych elektrolitów regulujących pobudliwość kardiomiocytów. Jedną z opcji terapeutycznych w objawowym AF jest zastosowanie kardiowersji elektrycznej (cardioversion, CV).

Celem autorów badania, którego wyniki opublikowano w Journal of Cardiovascular Electrophysiology, była ocena wpływu dożylnego podania roztworu magnezu z potasem (K+/Mg2+) na skuteczność i wartość energii kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków. Do badania włączono 170 chorych (w tym 121 mężczyzn) z AF trwającym powyżej 72 godzin. Kryteria wykluczające stanowiły niewydolność nerek (stężenie kreatyniny we krwi >1,4 mg/dl), hiperkaliemia (K+ >4,8 mmol/l), skurczowe ciśnienie tętnicze <80 mm Hg oraz ciąża. Pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej dożylnie roztwór K+/Mg2+ (zawierający 2,774 mmol K+i 1,386 mmol Mg2+) (n=84) podawany w ciągu 60 sekund na 5-15 minut przed kardiowersją elektryczną lub do grupy, która nie otrzymywała roztworu K+/Mg2+. Charakterystyka demograficzna i kliniczna grup była porównywalna. Porównywalny był również czas trwania AF, wielkość lewego przedsionka oraz stosowana farmakoterapia. Grupy nie różniły się pod względem stężenia potasu i magnezu we krwi. Kardiowersję przeprowadzano z wykorzystaniem protokołu o wzrastającej energii 75, 100 i 150 J. W przypadku braku skuteczności CV stosowano dodatkowo tzw. energię ratunkową 200 J. W grupie otrzymującej roztwór K+/Mg2+ kardiowersja elektryczna z zastosowaniem protokołu o wzrastającej energii była skuteczna u 81 z 84 pacjentów (96,4%) w porównaniu z 74 z 86 pacjentów (86%) w grupie, w której nie podawano roztworu K+/Mg2+ (p=0,005). Średnia skuteczna energia kardiowersji elektrycznej była mniejsza w grupie, w której podawano roztwór K+/Mg2+ (140,8±26,9 J) niż w grupie, w której go nie podawano (182,5±52,2 J, <0,02). Przy zastosowaniu energii 75 J rytm zatokowy przywrócono u 43 pacjentów (51,2%) w grupie, w której stosowano roztwór K+/Mg2+, w porównaniu z 25 pacjentami (29,1%) w grupie, w której nie podawano potasu i magnezu (p <0,03).

Badanie wykazało, że dożylne zastosowanie roztworu magnezu z potasem zwiększa skuteczność kardiowersji elektrycznej AF oraz umożliwia przywrócenie rytmu zatokowego z użyciem mniejszej energii, co może ograniczyć uszkodzenie kardiomiocytów.

J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23(1): 54-59

Przewlekłe leczenie inhibitorami pompy protonowej zwiększa ryzyko złamania kości stawu biodrowego u palących kobiet

Z uwagi na coraz powszechniejsze stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) pojawiły się obawy dotyczące związku terapii IPP z większym ryzykiem wystąpienia złamań kości stawu biodrowego. Takie przypuszczenia mają uzasadnienie patofizjologiczne, ponieważ IPP zmniejszają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, bezpośrednio hamują funkcje osteoklastów, a wtórna do achlorydrii hipergastrynemia odpowiada za nadczynność przytarczyc i zmniejszenie gęstości mineralnej kości.

W prospektywnym badaniu kohortowym zatytułowanym Nurses’ Health Study przeanalizowano wpływ długoterminowego przyjmowania IPP u 79 899 kobiet w wieku pomenopauzalnym. Badanie prowadzono w latach 2000-2008. Dane zebrano na podstawie kwestionariuszy. W trakcie badania częstość regularnego przyjmowania IPP wzrosła z 6,7% w roku 2000 do 18,9% w roku 2008. Uczestniczki badania przewlekle przyjmujące IPP w przeciwieństwie do kobiet nieprzyjmujących leków z tej grupy miały wyższy wskaźnik masy ciała, były mniej aktywne fizycznie, spożywały mniej alkoholu, częściej cierpiały na osteoporozę i częściej przyjmowały hormonalną terapię zastępczą, diuretyki tiazydowe, steroidy lub bisfosfoniany.

W ciągu 565 786 osobolat zarejestrowano 893 złamania kości stawu biodrowego. Bezwzględne ryzyko wystąpienia złamania u kobiet przewlekle leczonych IPP wynosiło 2,02 zdarzenia na 1000 osobolat, natomiast u kobiet nieprzyjmujących przewlekle IPP 1,51 na 1000 osobolat. Ryzyko złamania u kobiet przyjmujących IPP przez co najmniej 2 lata w porównaniu z kobietami nieprzyjmującymi IPP było o 35% większe (iloraz zagrożeń [HR] 1,35 po skorygowaniu o wiek). Ryzyko rosło wraz wydłużaniem się czasu terapii (p dla trendu <0,01). Różnica była istotna po skorygowaniu o inne czynniki ryzyka, takie jak wskaźnik masy ciała, aktywność fizyczna, spożycie wapnia (HR 1,36, 1,13-1,63). Związek między przyjmowaniem IPP a ryzykiem wystąpienia złamania istotnie zależał od wywiadu w kierunku palenia tytoniu (dla zależności p=0,03). U kobiet palących papierosy zarówno w trakcie badania, jak i w przeszłości ryzyko złamania było ponad 50% większe (HR 1,51, 95% PU 1,20-1,91). U kobiet niepalących nie obserwowano związku między przyjmowaniem IPP a większym ryzykiem złamania. Metaanaliza powyższej pracy i 10 innych badań wykazała, że przyjmowanie IPP może odpowiadać za wzrost złamań w obrębie stawu biodrowego (95% PU 1,30, 1,25-1,36).

Zdaniem autorów badania przewlekła terapia IPP wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia złamania stawu biodrowego u kobiet w wieku pomenopauzalnym palących papierosy.

BMJ 2012; 344: e372

Dabigatran w zapobieganiu udarom mózgu związanym z migotaniem przedsionków – wybrane zagadnienia

Dabigatran jest nowym doustnym antykoagulantem o udowodnionych korzyściach w zapobieganiu udarom niedokrwiennym mózgu związanym z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF). Autorzy pracy opublikowanej na łamach Thrombosis and Haemostasis przedstawili wybór praktycznych zagadnień związanych z zastosowaniem tego leku.

Główną drogą eliminacji dabigatranu jest wydalanie nerkowe, któremu ulega 80% niezmienionego leku. Wynika z tego konieczność oznaczenia u wszystkich chorych funkcji nerek (klirensu kreatyniny) przed rozpoczęciem terapii oraz okresowej kontroli, zwłaszcza u pacjentów z wyjściowo upośledzoną funkcją nerek oraz w sytuacji możliwego pogorszenia funkcji nerek związanego np. z hipowolemią, odwodnieniem lub zastosowaniem leków nefrotoksycznych. U chorych z szacowanym klirensem kreatyniny <30 ml/min zastosowanie dabigatranu jest w Europie przeciwwskazane (w Stanach Zjednoczonych dopuszcza się zastosowanie dawki 75 mg 2 razy dziennie, gdy klirens kreatyniny zawiera się między 30 a 15 ml/min). W przypadku wyjściowego klirensu kreatyniny między 50 a 30 ml/min, zwłaszcza w populacji zagrożonej zwiększonym ryzykiem krwawienia, należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki (110 mg 2 razy dziennie).

Czas odstawienia dabigatranu przed planowymi zabiegami chirurgicznymi również zależy od czynności nerek i u chorych z prawidłową ich funkcją wynosi ≥24 godzin w przypadku zabiegów obarczonych standardowym ryzykiem krwawienia i zwiększa się do 4 dni u pacjentów z klirensem kreatyniny <50 ml/min, u których przeprowadzany będzie zabieg związany z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych.

W przypadku wystąpienia istotnego krwawienia problemem jest brak swoistego antidotum. Należy odstawić dabigatran, zastosować miejscową kontrolę krwawienia oraz utrzymać prawidłową diurezę w celu optymalnej eliminacji leku. W przypadku przyjęcia leku do 2 godzin przed wystąpieniem powikłania możliwe jest zastosowanie doustne węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania. Z uwagi na niski stopień wiązania się dabigatranu z białkami (35%) w celu przyspieszenia eliminacji można zastosować hemodializę lub hemoperfuzję. Zastosowanie osocza świeżo mrożonego (FFP) lub koncentratu zespołu protrombiny (PCC) można rozważyć w przypadku zagrażającego życiu krwawienia, jednak ich skuteczność nie została systematycznie oceniona.

Dane z badania RE-LY sugerują, że dabigatran jest rozsądną alternatywą antagonistów witaminy K również w grupie poddawanej kardiowersji AF. Z 1270 chorych poddanych kardiowersji udar mózgu lub zatorowość systemowa wystąpiły w ciągu 30 dni u 0,3 i 0,8% pacjentów stosujących dabigatran w dawce odpowiednio 150 i 110 mg 2 razy dziennie w porównaniu z 0,6% pacjentów leczonych warfaryną. Różnice nie były istotne statystycznie.

Istnieje wiele pytań i wątpliwości związanych z zastosowaniem nowych doustnych antykoagulantów. W celu uzyskania odpowiedzi zachęcamy do zapoznania się z pełną wersją artykułu i charakterystyką produktu leczniczego. Niestety odpowiedź na część pytań opiera się jedynie na opinii ekspertów.

Thromb Haemost 2012; 107 (5): 838-847