Dostęp Otwarty

Podanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE), lisinoprilu, choremu na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego już w pierwszej dobie zmniejsza śmiertelność w pierwszych 6 tygodniach z 12,4 do 8,7% i korzyści te utrzymują się przez 6 miesięcy [70]. Wydaje się, że inhibitory stosowane po zawale mięśnia sercowego przynoszą większe korzyści krótko- i długotrwałe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. W badaniu TRACE korzyści ze stosowania inhibitorów konwertazy u chorych na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego skutkowały wydłużeniem życia o prawie 2 lata po 7 latach [71]. Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca było większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy (redukcja ryzyka odpowiednio o 21 i 4%). Wyniki badania MICRO-HOPE wskazują, że leki te warto również włączyć kilka lat po zawale. Z przedstawionych danych wynika, że u chorych na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego inhibitory konwertazy należy podać jak najprędzej i stosować jak najdłużej.

Beta-adrenolityki przynoszą takie same, jeśli nie większe, korzyści osobom z cukrzycą jak osobom bez cukrzycy. Przede wszystkim chronią tę grupę chorych przed zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu. Wśród chorych na cukrzycę po świeżo przebytym zawale mięśnia sercowego stosowanie beta-adrenolityków wiązało się z istotnym obniżeniem śmiertelności, większym u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy. W badaniu Göteborg stosowanie metoprololu zmniejszało roczną umieralność w tej grupie chorych z 17,9 do 7,5%, a w badaniu MIAMI z 11,3 do 5,7% [72]. Leczenie to jest podejmowane niestety zbyt rzadko. W rejestrze chorych po zawale leczonych w programie Medicare cukrzyca zmniejszała o 12% szanse na otrzymanie leczenia beta-adrenolitykiem. Zmniejszenie rocznej umieralności w wyniku stosowania beta-adrenolityków u chorych na cukrzycę nieotrzymujących insuliny wynosiła 23%, a u chorych leczonych insuliną była taka jak u osób bez cukrzycy i wynosiła 13% [73]. Korzyści te utrzymują się dłużej niż rok. Gottlieb i wsp. na podstawie analizy dużego rejestru chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego wykazali, że stosowanie beta-adrenolityków u chorych na cukrzycę w ciągu 2 lat zmniejsza umieralność z 26,6 do 17% (czyli o 36%) [73]. Beta-adrenolityki można podać po zawale mięśnia sercowego nieco później niż inhibitory konwertazy, ale u chorych na cukrzycę po zawale powinny być stosowane równie długo.

Leczenie hiperlipidemii również zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, jednak podstawowym postępowaniem zmierzającym do poprawy profilu lipidowego powinno być wyrównanie glikemii. W randomizowanych badaniach 4S, HPS i CARE udowodniono, że chorzy na cukrzycę w porównaniu z chorymi bez cukrzycy odnoszą większe korzyści ze stosowania statyn [74-76].

Skojarzone leczenie przeciwpłytkowe kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, szczególnie u chorych z przebytym NSTEMI, było standardem postępowania w ostatniej dekadzie [77]. Wyniki badań TRITON i PLATO wskazują, że prasugrel, a zwłaszcza tikagrelor wydają się lepszą alternatywą u chorych na cukrzycę [78,79].

Ważną rolę we wtórnej prewencji choroby wieńcowej odgrywają prawdopodobnie wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Wykazują one wiele korzystnych działań na układ krążenia, z których najważniejsze wydaje się być działanie antyarytmiczne. W badaniu GISSI Prevenzione z udziałem chorych po zawale mięśnia sercowego, z których 15% miało cukrzycę, przyjmowanie codziennie 1 g kwasów tłuszczowych omega-3 przez 3,5 roku prowadziło do zmniejszenia umieralności o 20% [80]. Jednocześnie badanie to udowodniło brak korzyści stosowania witaminy E we wtórnej prewencji choroby wieńcowej.

Podsumowanie

Optymalna strategia leczenia chorych z OZW i hiperglikemią nie została dotychczas dostatecznie dobrze opracowana. Znaczne korzyści przynoszą kontrola i intensywne leczenie glikemii, długotrwałe leczenie farmakologiczne i wtórna prewencja, szczególnie stosowanie beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny, których działanie jest większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. Wydaje się jednak, że kluczem do skutecznego postępowania w ostrych zespołach wieńcowych u chorych na cukrzycę jest jak najszersze i wczesne stosowanie u nich leczenia rewaskularyzacyjnego i normalizacja glikemii.