Podanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE), lisinoprilu, choremu na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego już w pierwszej dobie zmniejsza śmiertelność w pierwszych 6 tygodniach z 12,4 do 8,7% i korzyści te utrzymują się przez 6 miesięcy [70]. Wydaje się, że inhibitory stosowane po zawale mięśnia sercowego przynoszą większe korzyści krótko- i długotrwałe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. W badaniu TRACE korzyści ze stosowania inhibitorów konwertazy u chorych na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego skutkowały wydłużeniem życia o prawie 2 lata po 7 latach [71]. Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca było większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy (redukcja ryzyka odpowiednio o 21 i 4%). Wyniki badania MICRO-HOPE wskazują, że leki te warto również włączyć kilka lat po zawale. Z przedstawionych danych wynika, że u chorych na cukrzycę po zawale mięśnia sercowego inhibitory konwertazy należy podać jak najprędzej i stosować jak najdłużej.

Beta-adrenolityki przynoszą takie same, jeśli nie większe, korzyści osobom z cukrzycą jak osobom bez cukrzycy. Przede wszystkim chronią tę grupę chorych przed zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu. Wśród chorych na cukrzycę po świeżo przebytym zawale mięśnia sercowego stosowanie beta-adrenolityków wiązało się z istotnym obniżeniem śmiertelności, większym u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy. W badaniu Göteborg stosowanie metoprololu zmniejszało roczną umieralność w tej grupie chorych z 17,9 do 7,5%, a w badaniu MIAMI z 11,3 do 5,7% [72]. Leczenie to jest podejmowane niestety zbyt rzadko. W rejestrze chorych po zawale leczonych w programie Medicare cukrzyca zmniejszała o 12% szanse na otrzymanie leczenia beta-adrenolitykiem. Zmniejszenie rocznej umieralności w wyniku stosowania beta-adrenolityków u chorych na cukrzycę nieotrzymujących insuliny wynosiła 23%, a u chorych leczonych insuliną była taka jak u osób bez cukrzycy i wynosiła 13% [73]. Korzyści te utrzymują się dłużej niż rok. Gottlieb i wsp. na podstawie analizy dużego rejestru chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego wykazali, że stosowanie beta-adrenolityków u chorych na cukrzycę w ciągu 2 lat zmniejsza umieralność z 26,6 do 17% (czyli o 36%) [73]. Beta-adrenolityki można podać po zawale mięśnia sercowego nieco później niż inhibitory konwertazy, ale u chorych na cukrzycę po zawale powinny być stosowane równie długo.

Leczenie hiperlipidemii również zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, jednak podstawowym postępowaniem zmierzającym do poprawy profilu lipidowego powinno być wyrównanie glikemii. W randomizowanych badaniach 4S, HPS i CARE udowodniono, że chorzy na cukrzycę w porównaniu z chorymi bez cukrzycy odnoszą większe korzyści ze stosowania statyn [74-76].

Skojarzone leczenie przeciwpłytkowe kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, szczególnie u chorych z przebytym NSTEMI, było standardem postępowania w ostatniej dekadzie [77]. Wyniki badań TRITON i PLATO wskazują, że prasugrel, a zwłaszcza tikagrelor wydają się lepszą alternatywą u chorych na cukrzycę [78,79].

Ważną rolę we wtórnej prewencji choroby wieńcowej odgrywają prawdopodobnie wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Wykazują one wiele korzystnych działań na układ krążenia, z których najważniejsze wydaje się być działanie antyarytmiczne. W badaniu GISSI Prevenzione z udziałem chorych po zawale mięśnia sercowego, z których 15% miało cukrzycę, przyjmowanie codziennie 1 g kwasów tłuszczowych omega-3 przez 3,5 roku prowadziło do zmniejszenia umieralności o 20% [80]. Jednocześnie badanie to udowodniło brak korzyści stosowania witaminy E we wtórnej prewencji choroby wieńcowej.

Podsumowanie

Optymalna strategia leczenia chorych z OZW i hiperglikemią nie została dotychczas dostatecznie dobrze opracowana. Znaczne korzyści przynoszą kontrola i intensywne leczenie glikemii, długotrwałe leczenie farmakologiczne i wtórna prewencja, szczególnie stosowanie beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny, których działanie jest większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. Wydaje się jednak, że kluczem do skutecznego postępowania w ostrych zespołach wieńcowych u chorych na cukrzycę jest jak najszersze i wczesne stosowanie u nich leczenia rewaskularyzacyjnego i normalizacja glikemii.

Piśmiennictwo

1. Haffner SM, Lehto S, Ronnema T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and non-diabetis subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.

2. Cole JH, Miller JI, Sperling LS, et al. Long-term follow up of coronary artery disease presenting in young adults. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 521-528.

3. Waller BF, Palumbo PJ, Lie JT, et al. Status of the coronary arteries at necropsy in diabetes mellitus with onset after age 30 years. Analysis of 229 diabetic patients with and without clinical evidence of coronary heart disease and comparison to 183 control subjects. Am J Med 1980; 69: 498-506.

4. Janeczko D, Czyżyk A, Kopczyński J. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. 10-letnia obserwacja prospektywna. Pol Arch Med Wewn 1989; 81: 144-155.

5. Henry P, Makowski S, Richard P. Increased incidence of moderate stenosis among patients with diabetes: substrate for myocardial infarction? Am Heart J 1997; 134: 1037-1043.

6. Ledru F, Ducimetière P, Battaglia S, et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1543-1550

7. Sosnowski C, Janeczko-Sosnowska E, Pasierski T, et al. Wpływ cukrzycy typu 2 na miażdżycę tętnic wieńcowych i obwodowych. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2005; 5: 433-438.

8. Natali A, Vichi S, Severi S, et al. Coronary atherosclerosis in Type II diabetes: angiographic findings and clinical outcome. Diabetologia 2000; 43: 632-641.

9. Janion M, Polewczyk A, Gasior M, et al. Does Reperfusion in the Treatment of Acute Myocardial Infarction Improve the prognosis of Acute Myocardial Infarctionin Diabetic Patients? Clin Cardiol 2009; 32: 51-55.

10. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin acutely and with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary artery disease. Fragmin in unstable coronary artery disease study (FRIC). Circulation 1997; 96: 61-8.

11. Vavuranakis M, Stefanadis C, Toutouzas K, et al. Impaired compensatory coronary artery enlargement in atherosclerosis contributes to the development of coronary artery stenosis in diabetic patients: an in vivo intravascular ultrasound study. Eur Heart J 1997; 18: 1090-1094.

12. Pajunen P, Nieminen M, Taskinen M, et al. Quantitative comparison of angiographic characteristics of coronary artery disease in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus compared with matched control subjects. Am J Cardiol 1997; 80: 550-556.

13. Vigorita V, Moore G, Hutchins G. Absence of correlation between coronary arterial atherosclerosis and severity or duration of diabetes mellitus of adult onset. Am J Cardiol 1980; 46: 535-542.

14. Kowalska I, Prokop J, Bachorzewska-Gajewska H, et al. Disturbance of glucose metabolism in men referred for coronary arteriography. Diabetes Care 2001; 24: 897-901.

15. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12 year cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

16. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-240.

17. Stratton IM, Adler AI, Neil AW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.

18. Becker A, Bos G, Vegt F, et al. Cardiovacular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals without and with prior cardiovascular disease . 10 year follow up of the Hoorn Srudy. Eur Heart J 2003; 24: 1406-1413.

19. Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation 2000: 102: 2180-2184.

20. Purusthothaman KR, O’Connor WN, Echeverri D, et al. Ruptured diabetic atherosclerosis plaques have more inflammation and neorevacularization than ruptured plaques from patients without diabetes. J Am Coll Cardiol 2004; 43(supl A): 496.

21. Dunder K, Lind L, Lagerqvist B, et al. Cardiovascular risk factors for stable angina pectoris versus unheralded myocardial infarction. Am Heart J 2004; 147: 502-508.

22. Sobel BE, Woodcock-Mitchell J, Schneider DJ, et al. Increased plasminogen activator inhibitor type 1 in coronary artery atherectomy specimens from type 2 diabetic compared with nondiabetic patients: a potential factor predisposing to thrombosis and its persistence. Circulation 1998; 97: 2213-2221.

23. Ghali WA, Quan H, Norris CM, et al. Prognostic significance of diabetes as a predictor of survival after cardiac catheterization, Am J Med 2000; 109: 543-548.

24. Fuji K, Kobayashi Y, Mintz GS. Intravascular ultrasound assessment of ulcerated ruptuted plaques. Circulation 2003; 108: 2473-2478.

25. Davies MJ. Stabilty and instabilty: two face of coronary atherosclerosis. Circulation 1996; 94: 2013-2020.

26. Zeller M, Cottin Y, Brindisi MC, et al. Impaired fasting glucose and cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2004; 25: 308-312.

27. Solomon SD, St John Sutton M, Lamas GA, et al. Ventricular remodelling does not accompany the development of heart failure in diabetic patients after myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1251-1255.

28. Janion M, Polewczyk A, Gasior M, et al. Asessement of myocardial infarction therapy development in diabetics. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 470-477.

29. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 356: 773-778.

30. Tenerz A, Lonnberg I, Berne C, et al. Myocardial infarction and prevalence of diabetes mellitus. Is increased casual blood glucose at admission a reliable criterion for the diagnosis of diabetes? Eur Heart J 2001; 22: 1102-1110.

31. Norhammer AM, Ryden L, Malmberg K. Admission plasma glucose. Independent risk factor for long-term prognosis after myocardial infarction even in nondiabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 1827-1831.

32. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, et al. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results form the Diabetes and Insulin-Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999; 99: 2626-2632.

33. Angeja BG, de Lemos J, Murphy SA, et al. Thrombolysis in myocardial infarction: impact of diabetes mellitus on epicardial and microvascular flow after fibrinolytic therapy. Am Heart J 2002; 144: 649-656.

34. Iwakura K, Ito H, Ikushima M, et al. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomeenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1-7.

35. McDonagh PF, Hokama JY, Copeland JG, et al. The blood contribution to early myocardial reperfusion injury is amplified in diabetes. Diabetes 1997; 46: 1859-1867.

36. Hokama JY, Ritter LS, Davis-Gorman G, et al. Diabetes enhances leukocyte accumulation in the coronary microcirculation early in reperfusion following ischemia. J Diab Compl 2000; 14: 96-107.

37. Marfella R, Esposito K, Giunta R, et al. Circulating adhesion molecules in humans: role of hyperglycemia and hyperinsulinemia. Circulation 2000; 101: 2247-2251.

38. Booth G, Stalker TJ, Lefer AM, et al. Elevated ambient glucose induces acute inflammatory events in the microvasculature: effects of insulin. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280: E848-E856.

39. Hokama JY, Ritter LS, Davis-Gorman G, et al. Diabetes enhances leukocyte accumulation in the coronary microcirculation early in reperfusion following ischemia. J Diabetes Complications 2000: 14: 96-107.

40. Zairis MN, Lyras AG, Makrygiannis SS, et al. Type 2 diabetes and intravenous thrombolysis outcome in the setting of ST elevation myocardial infarction. Diabetes Care 2004; 27: 967-971.

41. Kersten JR, Montogomery MW, Ghassemi T, et al. Diabetes and hyperglycemia impair activation of mitochondrial KATP channels. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: H1744-H1750.

42. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, et al. Effect of acute hyperglycemia on the ischemic preconditioning effect of prodromal angina pectoris in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 92: 288-291.

43. Huizar JF, Gonzalez LA, Alderman J, et al. Sulfonylureas attenuate electrocardiographic st-segment elevation during an acute myocardial infarction in diabetics. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1017-1021.

44. Margolis JR, Kannel WS, Feinleib M, et al. Clinical features of unrecognized myocardial infarction – silent and symptomatic. Eighteen year follow-up: the Framingham study. Am J Cardiol 1973; 32: 1-7.

45. Woodfield SL, Lundergan CF, Reiner JS, et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for myocardial infarction: the GUSTO-I experience. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1661-1669.

46. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, et al. Impact of acute hyperglycemia on left ventricular function after reperfusion therapy in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction. Am Heart J 2003; 146: 674-678.

47. Stone PH, Muller JE, Hartwell T. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary artery disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 49-57.

48. Zeller M, Cottin Y, Brindisi MC, et al. Impaired fasting glucose and cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2004; 25: 308-312.

49. Solomon SD, St John Sutton M, Lamas GA, et al. Ventricular remodelling does not accompany the development of heart failure in diabetic patients after myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1251-1255.

50. McGill H, McMahan CA, Malcolm GT, et al. Relation of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 431-440.

51. Goraya TY, Leibson CL, Palumbo PJ, et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: A population-based autopsy study J Am Coll Cardiol 2002; 40: 946-953.

52. Sosnowski C, Janeczko-Sosnowska E, Woźniak J, et al. Primary coronary intervention in diabetic octogenarians with acute ST elevation myocardial infarction. Kardiol Pol 2007; 65: 1181-1186.

53. Roffi M, Cho L, Bhatt DL, et al. Dramatic increase in 30-day mortality in diabetic patients with non-ST segment-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2002; 33: 313A.

54. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with non-invasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomized trial. Lancet 2000; 356: 9-16.

55. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887.

56. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Dostępne na http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/ACS-non-ST-segment-elevation.aspx

57. Laskey WK, Selzer F, Vlachos HA, et al. Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with and without diabetes mellitus undergoing percutaeous catheter intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cardiol 2002; 90: 1062-1067.

58. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intense metabolic control by means of insulin In patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2); effects on mortalty and morbidity. Eur Heart J 2005; 26: 650-661.

59. Diaz R, Paolasso EC, Piegas LS, et al. Metabolic modulation of acute muocardial infarction: the ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial. Circulation 1998; 98: 2227-2234.

60. The CREATE-ECLA Trial Group Investigators. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality In patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005; 293: 437-446.

61. Ceremużyński L, Budaj A, Czepiel A, et al. Low-dose glucose-insulin-potassium is ineffective in acute myocardial infarction: results of a randomized multicenter Pol-GIK trial. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 185-189.

62. PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. http://www.cukrzyca.info.pl/content/download/575/6632/file/DP_zalecenia_PTD_2011_all%20.pdf

63. ADA. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35 (suppl.1): S11-S63.

64. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359: 2140-2144.

65. de Mulder M, Oemrawsingh R, Stam F, et al. Comparison of diagnostic criteria to detect undiagnosed diabetes in hyperglycaemic patients with acute coronary syndrome. Heart 2012; 98: 37-41.

66. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 404-412.

67. Cautinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95, 783 individuals followed for 13.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-40.

68. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.

69. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.

70. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardila infarction. Data from GISSI-3 Study. Circulation 1997; 96: 4239-4245.

71. Gustafsson I, Torp-Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 83-89.

72. Gustafsson I, Torp-Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 83-89.

73. Chen J, Marciniak TA, Radford MJ, et al. Beta-blocker therapy for secondary prevention of myocardial infarction in elderly diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1388-1394.

74. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Cardiovascular events and their reduction with provastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subrup analyses in the cholesterol and recurreny events (CARE) trial. Circulation 1998; 98: 2513-2519.

75. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Cholesterol lovering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-620.

76. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol lovering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.

77. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.
N Engl J Med 2001; 345: 494-502.

78. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolilio DJ, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel – Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008; 118: 1626-1636.

79. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, et al. Ticagrelor vs. Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes and Diabetes: A Substudy From the PLATelet Inhibition and Patient Outcomes. Eur Heart J 2010; 31: 3006-3016.

80. GISSSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E afetr myocardial infarction: results of GISSI Prevenzione Trial. Lancet 1999; 354: 447-455.

Do góry