Doniesienia ostatniego miesiąca

Aktywność seksualna w chorobach układu krążenia

Współżycie to ważna część życia również u osób z chorobą serca. Porady w zakresie aktywności seksualnej są istotną składową rehabilitacji kardiologicznej. Mimo to większość pacjentów z chorobą układu krążenia oraz ich partnerów uważa, że nie jest dostatecznie edukowana w tym zakresie przez pracowników opieki zdrowotnej oraz oczekuje informacji na temat bezpieczeństwa powrotu do współżycia płciowego. Rozmowa na ten temat jest wskazana u wszystkich pacjentów z chorobą serca, niezależnie od płci i wieku.

Na łamach Circulation American Heart Association (AHA) ogłosiło stanowisko naukowe podsumowujące dostępne dane i przedstawiło rekomendacje dotyczące aktywności seksualnej w chorobach układu krążenia. Mogą one być pomocne lekarzom w rozpoczęciu rozmowy z pacjentami o tym ważnym, lecz często przemilczanym temacie.

Aktywność płciowa jest porównywalna do łagodnej lub umiarkowanej aktywności fizycznej (np. wejścia na 2 piętro lub szybkiego marszu) i odpowiada zapotrzebowaniu metabolicznemu w zakresie 3-5 ekwiwalentów metabolicznych (MET). Dławica piersiowa związana ze stosunkiem seksualnym (angina d’amour) stanowi nie więcej niż 5% wszystkich napadów dusznicy bolesnej. Metaanaliza badań, głównie z udziałem mężczyzn w wieku średnim, wykazała zwiększone względne ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego podczas aktywności seksualnej w porównaniu z czasem bez niej (RR 2,70, 95% przedział ufności [PU] 1,48-4,91, p=0,04). W związku z niewielkim dobowym udziałem czasu aktywności seksualnej bezwzględna częstość zawału jest jednak niewielka, a seks jest przyczyną <1% wszystkich tego rodzaju incydentów. Również w badaniach autopsyjnych przypadków nagłych zgonów wykazano niewielki związek czasowy z aktywnością seksualną (0,6-1,7%). AHA zaleca dokładnie badanie podmiotowe i przedmiotowe u wszystkich pacjentów z chorobą układu krążenia wyrażających chęć powrotu do aktywności seksualnej. Osoby z klinicznie małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych mogą do niej powrócić. Próba wysiłkowa może być przeprowadzona u chorych z umiarkowanym lub nieznanym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Nie ma przeciwwskazań do aktywności seksualnej u większości chorych, którzy osiągają wysiłek fizyczny w zakresie ≥3-5 MET bez objawów dławicy, nasilonej duszności, zmian niedokrwiennych odcinka ST, sinicy, hipotensji lub groźnych zaburzeń rytmu serca. Wznowienie aktywności seksualnej możliwe jest już po tygodniu od niepowikłanego zawału mięśnia sercowego u chorych bez objawów podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego. Zaleca się rehabilitację kardiologiczną i regularny wysiłek fizyczny w celu zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych związanych z aktywnością seksualną. Od współżycia płciowego powinni powstrzymać się chorzy z niestabilną, zdekompensowaną lub ciężką objawową chorobą układu krążenia do czasu stabilizacji klinicznej. Zaleca się zaprzestanie aktywności seksualnej do czasu stabilizacji klinicznej chorych, których objawy choroby są wywoływane przez współżycie płciowe.

Większość stabilnych pacjentów z chorobą układu krążenia może podjąć aktywność seksualną. Lekarze powinni częściej poruszać ten temat w rozmowach z chorymi. Zachęcamy do zapoznania się z pełną wersją publikacji dostępną na stronie internetowej Circulation.

Circulation, 2012;125:1058-1072

Ukryte migotanie przedsionków a ryzyko udaru mózgu

Udary mózgu są główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności i trzecią przyczyną zgonów na świecie. Jedną z częstych przyczyn (~15%) udaru niedokrwiennego mózgu jest migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF). U 25% chorych z udarem niedokrwiennym nie można jednak zidentyfikować czynnika etiologicznego. Nieme klinicznie migotanie przedsionków może odpowiadać za część udarów o nieznanej przyczynie.

Migotanie przedsionków może być bezobjawowe i pozostać nierozpoznane. Autorzy artykułu opublikowanego w styczniowym numerze New England Journal of Medicine postanowili zbadać, czy rozpoznana przez wszczepione urządzenie (stymulator lub kardiowerter-defibrylator [ICD]) niema klinicznie tachyarytmia przedsionkowa (odpowiadająca migotaniu przedsionków w badaniu EKG) związana jest z ryzykiem udaru mózgu. Do badania ASSERT (The Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the AF Reduction Atrial Pacing Trial) włączono 2580 pacjentów powyżej 65 r.ż. z nadciśnieniem tętniczym, bez rozpoznanego migotania przedsionków, którym wszczepiono po raz pierwszy, w poprzedzających 8 tygodniach, dwujamowy stymulator serca (n=2451) lub implantowany kardiowerter-defibrylator (n=129). Kryteria wykluczające stanowiły: wywiad AF lub trzepotania przedsionków trwającego >5 minut lub doustne leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K. Po 3 miesiącach na podstawie informacji zarejestrowanych przez wszczepione urządzenie określano występowanie niemych klinicznie tachyarytmii przedsionkowych (o częstości rytmu serca >190/min) trwających powyżej 6 minut. Następnie w średnio 2,5-rocznej obserwacji badano występowanie udarów mózgu i zatorowości systemowej.

Po 3 miesiącach nieme klinicznie tachyarytmie przedsionkowe rozpoznane przez wszczepione urządzenie wystąpiły u 261 (10,1%) uczestników. Charakterystyka kliniczna i demograficzna oraz w punktacji w skali CHADS₂ pacjentów z niemą klinicznie tachyarytmią przedsionkową i bez niej była zbliżona. W pełnym okresie obserwacji nieme klinicznie tachyarytmie przedsionkowe były związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia klinicznie rozpoznanego AF (ryzyko względne [HR] 5,56, 95% przedział ufności [PU] 3,78-8,17, p <0,001) oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu i zatorowości systemowej (HR 2,49, 95% PU 1,28-4,85, p=0,07). Istotne jest, że wystąpienie niemej klinicznie tachyarytmii przedsionkowej było związane ze wzrostem ryzyka wystąpienia udaru mózgu i zatorowości systemowej niezależnie od innych czynników ryzyka udaru mózgu i obecności rozpoznanego klinicznie AF.

W podsumowaniu autorzy podkreślają zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu wśród pacjentów z wszczepionym urządzeniem i niemą klinicznie tachyarytmią przedsionkową. Konieczne są badania określające korzyści stosowania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego w tej zagrożonej grupie chorych.

N Engl J Med 2012; 366: 120-129

Wzrost a ryzyko wystąpienia niewydolności serca

Przeprowadzone do tej pory badania akcentowały odwrotny związek między wzrostem a chorobą niedokrwienną serca. Autorzy publikacji w American Journal of Cardiology po raz pierwszy postanowili zbadać zależność między wzrostem w wieku dorosłym a ryzykiem wystąpienia niewydolności serca (heart failure, HF).

W analizie wykorzystano dane z prospektywnej kohorty 22 042 amerykańskich lekarzy płci męskiej uczestniczących w badaniu Physicians’ Health Study. Średnia wieku w chwili włączenia wynosiła 53,8±9,5 roku (zakres 40-86 lat). Średni wzrost w chwili włączenia wynosił 1,78±0,07 m. Na rzecz analizy uczestników podzielono na podstawie wzrostu na cztery grupy (Q₁ <1,74 m, Q₂ 1,74-1,78 m, Q₃ 1,79-1,83 m i Q₄ >1,83 m). Wystąpienie niewydolności serca rozpoznawano na podstawie kwestionariuszy i potwierdzano przez przegląd danych medycznych. W czasie obserwacji trwającej średnio 22,26 roku rozpoznano 1444 przypadki niewydolności serca.

W analizie wieloczynnikowej przeprowadzonej w oparciu o model regresji Coxa wzrost był odwrotnie związany z ryzykiem wystąpienia niewydolności serca. Zaobserwowano zmniejszenie ryzyka wystąpienia niewydolności serca do 24%, porównując uczestników z najwyższej i najniższej kategorii wzrostu (p dla trendu 0,0023). W porównaniu z najniższymi uczestnikami (<1,74 m) skorygowany pod względem wieku, masy ciała, występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy współczynnik ryzyka (HR) wystąpienia niewydolności serca wynosił 0,86 (95% przedział ufności [PU] 0,74-0,99) dla wzrostu w zakresie 1,74-1,78 m, 0,82 (95% PU 0,70-0,95) dla wzrostu w zakresie 1,79-1,83 m oraz 0,76 dla wzrostu >1,83 m (95% PU 0,63-0,91, p dla trendu 0,0023).

Nieznany jest jednak związek przyczynowo-skutkowy wiążący większy wzrost z mniejszym ryzykiem wystąpienia HF. Postuluje się możliwość korzystnego wpływu grawitacji na zmniejszenie efektywnego obciążenia wstępnego oraz niższe ciśnienie tętna związane z długością łożyska tętniczego u osób wysokich. Badacze nie wykluczają również udziału innych zmiennych mogących zakłócać wyniki analizy.

W podsumowaniu autorzy podkreślają konieczność przeprowadzenia badań wyjaśniających możliwe biologiczne mechanizmy odpowiedzialne za odwrotny związek wzrostu z występowaniem niewydolności serca.

Am J Cardiol 2012; 109:  994-997