Dostęp Otwarty

Kardiologiczna opieka ambulatoryjna

Wprowadzenie - Kardiologiczna opieka ambulatoryjna

Andrzej Kleinrok

Oddział Kardiologii, Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II, Zamość

Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (9): 57

Układ krążenia jako najważniejszy po nerwowym układ integrujący zapewnia prawidłowe działanie wszystkich narządów. Taka rola sprawia, że w przebiegu wielu chorób występują zaburzenia jego funkcji. Mogą one wynikać z bezpośredniego działania czynników i mechanizmów chorobowych lub z pośredniej odpowiedzi kompensacyjnej. Klasycznym przykładem są niektóre choroby nerek, układu oddechowego, endokrynne oraz przewodu pokarmowego.

Zmiany funkcji i morfologiczne zachodzące w układzie krążenia w przebiegu marskości wątroby dotyczą serca i naczyń. Są one na tyle charakterystyczne, że przez niektórych autorów są określane jako kardiomiopatia marska. Sformułowanie to jest stosunkowo młode, bo liczy niewiele ponad 2 dekady (wprowadził je Samuel S. Lee w 1989 roku). Do kryteriów jej rozpoznania należą: zwiększona objętość minutowa wynikająca głównie ze zmniejszenia oporu obwodowego, zaburzenia skurczu i rozkurczu, zaburzenia czynności elektrycznej, głównie dotyczące okresu repolaryzacji oraz zmniejszona odpowiedź chronotropowa i inotropowa na stymulację beta-adrenergiczną.

Marskość wątroby wywiera bezpośredni wpływ na układ krążenia, oprócz tego może wywierać wpływ pośredni przez nadciśnienie wrotne i wodobrzusze. W warunkach prawidłowych w jamie otrzewnej znajduje się ok. 150 ml płynu, zaliczanego do tzw. przestrzeni trzeciej, która jest częścią przestrzeni pozakomórkowej stanowiącej ok. 20% masy ciała (ok. 14 litrów). Gromadzenie się płynu wysiękowego lub przesiękowego wynika z zaburzeń tzw. małego obiegu wody (Starling), u podstaw którego leży przewaga perfuzji nad resorpcją. Może to wynikać lub ze wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w drobnych żyłach, lub wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w drobnych tętnicach, lub zmniejszenia ciśnienia onkotycznego w naczyniach lub zmniejszenia szczelności naczyń albo te procesy mogą zachodzić jednocześnie.

Obecność wodobrzusza, zwłaszcza trzeciego stopnia, ze zwiększeniem objętości jamy otrzewnej od kilku do kilkunastu litrów wymaga jednorazowego lub powtarzanego upustu, zwłaszcza przy braku skuteczności farmakoterapii. Wobec przedstawionych danych oczywiste jest, że duża objętość płynu w otrzewnej, a także ubytek kilku lub kilkunastu litrów z przestrzeni pozakomórkowej (w skład której wchodzi przestrzeń naczyniowa) oraz odbarczenie uciśniętych naczyń i narządów może i musi indukować odpowiedź ze strony układu krążenia.

Dlatego ważne jest rozumienie mechanizmów prowadzących do czynnościowego i morfologicznego uszkodzenia układu krążenia u chorych z marskością wątroby.
Życzę przyjemnej lektury

Andrzej Kleinrok