W poprzednim, październikowym numerze Kardiologii po Dyplomie podsumowałam dla Państwa zasady wykorzystania w codziennej praktyce klinicznej wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych. W październiku br. ukazały się kolejne wyniki badań wieloośrodkowych, tym razem mające na celu coraz większe uszczegółowienie miejsca angiografii tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej (TK) w ścieżce diagnostycznej choroby wieńcowej. Przedstawię je Państwu w kilku słowach.W bazie badania CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes), na którym się oprę, jest obecnie ponad 23 000 pacjentów. Celem badania dotychczas była ocena schematów postępowania następczej koronarografii oraz rewaskularyzacji po badaniu TK tętnic wieńcowych u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej. Do badania, którego wyniki ukazały się w październikowym numerze Journal of the American College of Cardiology, włączono 15 207 pacjentów z 8 ośrodków w 6 krajach ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej. Chorzy ci bez wcześniejszego rozpoznania choroby wieńcowej mieli wykonane badanie TK tętnic wieńcowych, a następnie byli obserwowani przez 2,3±1,2 roku (zakres 0,01-6,2 roku) pod kątem niezależnej od przyczyn śmiertelności. Niebywałą zaletą tego badania jest długi okres obserwacji.

Najważniejszym celem badania było określenie, czy angio-TK tętnic wieńcowych w dużej grupie pacjentów rzeczywiście zadziała właściwie jako filtr, dzięki któremu zmniejszymy liczbę niepotrzebnych koronarografii.

Koronarografie wykonywane bez wcześniejszego sprawdzenia tętnic wieńcowych metodą TK są w znaczącej większości ujemne. Oczywisty jest zatem nacisk na zmniejszenie liczby tych procedur zarówno z powodów finansowych, jak i bezpieczeństwa pacjenta. W badaniu CONFIRM zmniejszenie liczby wykonywanych koronarografii w szczególności dotyczyło pacjentów bez choroby wieńcowej lub z drobnymi, nieistotnymi zmianami w badaniu TK. W tej grupie liczba koronarografii w badaniu była znacząco mniejsza.

Jaki był odsetek koronarografii po badaniu metodą TK tętnic wieńcowych?

• 46%, czyli prawie połowa, pacjentów nie miało zmian w tętnicach wieńcowych, u 35% zdiagnozowano łagodną chorobę wieńcową (mild coronary disease). Chorobę jednonaczyniową miało 11,3% chorych, dwunaczyniową – 4,6%, a trójnaczyniową 2,5%.

• W obserwacji 36-miesięcznej odsetek osób, u których przeprowadzono koronarografię, wyniósł dla choroby jednonaczyniowej 2,5%, dwunaczyniowej – 8,3%, a trójnaczyniowej 44,3%. Większość koronarografii (79%) wykonano do 90 dnia po TK tętnic wieńcowych. Zabieg rewaskularyzacji u pacjentów ocenianych jako bez zmian w TK wykonano u 0,1% do 90 dni po badaniu TK.

• Tylko 0,2% pacjentów ocenianych jako bez zmian w TK przeszło interwencję przezskórną (percutaneous coronary intervention, PCI), natomiast 0,1% implantowano chirurgicznie pomosty wieńcowe (coronary artery bypass graft, CABG). Odsetek pacjentów, którzy przebyli zabiegi rewaskularyzacji, był większy w grupie określanej jako „łagodna choroba wieńcowa” i wyniósł 2% dla PCI oraz 0,2% dla CABG.

Czynniki, które zwiększały w badaniu prawdopodobieństwo tego, że pacjent mimo wszystko będzie wymagał inwazyjnej koronarografii, to:

• obciążający wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej,

• terapia statynami,

• typowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej,

• obecność choroby dwu- lub trójnaczyniowej bez względu na stopień zmian zwiększała ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego ponad 3-krotnie.

Na ile TK tętnic wieńcowych jest skutecznym filtrem?

W komentarzu do badania profesor Matthew Budoff podkreślił, że badanie przeprowadzone na grupie ponad 15 000 pacjentów zdecydowanie przemawia za ograniczającą rolą TK w odniesieniu do liczby koronarografii, których dzięki tomografii udało się uniknąć.

Dotychczas istniały różnice zdań co do tego, czy badanie TK tętnic wieńcowych ogranicza liczbę następczych badań dodatkowych, czy wręcz zwiększa ich łączną liczbę.

W Stanach Zjednoczonych przedstawiciele firm ubezpieczeniowych obawiali się, że konieczność wykonania dodatkowego badania będzie jeszcze jednym poziomem ścieżki diagnostycznej, a ponieważ i tak wszyscy mieliby wykonywaną koronarografię, mogłoby stać się to argumentem przemawiającym przeciwko wykonywaniu TK tętnic wieńcowych. U zdecydowanej większości pacjentów po badaniu TK tętnic wieńcowych nie było jednak konieczności wykonywania dodatkowych badań i koronarografia nie była już wykonywana.

Na uwagę zasługuje to, że w grupie pacjentów, u których w badaniu TK tętnic wieńcowych nie stwierdzono istotnych zwężeń, ci, którzy mieli następnie wykonywaną koronarografię, mieli gorsze wyniki leczenia. Jednocześnie u pacjentów z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych stwierdzonymi w badaniu TK, u których następnie wykonano koronarografię, prawdopodobieństwo zgonu było o ponad 40% mniejsze. Dlatego Matthew Budoff sugeruje, że TK tętnic wieńcowych może być wykorzystywane jako badanie bramkujące, którzy pacjenci powinni mieć wykonywaną koronarografię, a którzy nie.

Przeszacowywanie zmian miażdżycowych w badaniu TK

Tomografia komputerowa jak każda metoda ma ograniczenia. Są nimi przede wszystkim zwapnienia w ścianie tętnic wieńcowych. One są głównym powodem przeszacowania zwężeń lub całkowicie wykluczają wiarygodną ocenę światła naczynia (ryc. 1).

RYCINA 1. Najczęstszy powód przeszacowywania zmian w tętnicach wieńcowych to zwapnienia.

Badanie metodą TK. Rekonstrukcja MPR 2D w płaszczyźnie prostopadłej do osi długiej tętnicy wieńcowej na poziomie segmentu 11 lewej tętnicy wieńcowej. Uwapnione blaszki w ścianie naczynia (strzałki białe) powodują ugięcie wiązki rentgenowskiej na granicy struktur o małej i dużej gęstości. Daje to efekt blooming – zmiany, które widzimy, są znacznie większe niż w rzeczywistości, a światło naczynia widzimy jako znacznie węższe (strzałka czerwona).

W komentarzach do badania CONFIRM sugeruje się, że w tych przypadkach badania czynnościowe przepływu i perfuzji jako uzupełnienie badania TK mogłyby poprawić skuteczność diagnostyczną i rokowniczą. Istotne byłyby w tych przypadkach analiza i porównanie odległych skutków leczenia u pacjentów, którzy mieli wykonywaną koronarografię, oraz tych, którzy byli rewaskularyzowani.