Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy,

Doszedłem do wniosku, że zbyt mało miejsca poświęcam na łamach Zagadek echokardiografii interwencyjnej, a taka dziedzina rodzi się niemal na naszych oczach i intensywnie rozwija. Być może szczegółowe omawianie zabiegów i znaczenia echokardiografii w ich monitorowaniu wykracza poza ramy działu, ale warto kłaść nacisk na poprawność badania na etapie przygotowania i podejmowania decyzji. Od nas bowiem, echokardiografistów, zależy kwalifikacja, a co za tym idzie – skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu.

W bieżącej Echoporadzie pragnę zwrócić Państwa uwagę na szczegóły badania u pacjenta z niedokrwienną niedomykalnością mitralną, które mogą mieć znaczenie w wyborze niechirurgicznej opcji leczenia. Wydaje się, że im szybciej będziemy oswajać się z nowymi projekcjami i parametrami, tym bardziej będziemy pomocni kolegom – kardiologom interwencyjnym. Echoszarada, czyli tradycyjna łamigłówka, odbiega od tej problematyki. Proszę wytężyć wzrok i postarać się wydobyć z prezentowanego materiału istotne, stanowiące o dalszych losach chorego nieprawidłowości. Życzę ciekawej lektury!

Mirosław Kowalski

Dane kliniczne:

Mężczyzna, lat 72, z cukrzycą i chorobą wieńcową został przyjęty po raz kolejny do kliniki z powodu duszności wysiłkowej. Chory przebył w 2007 r. zabieg przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej z implantacją stentu typu DES do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, a w 2008 r. zabieg rewaskularyzacji gałęzi okalającej z implantacją dwóch stentów z powodu zawału serca ściany tylno-dolno-bocznej. Od zawału rejestrowano w badaniach echokardiograficznych cechy kardiomiopatii niedokrwiennej z frakcją wyrzutową lewej komory ok. 15% i dużą niedomykalnością mitralną. Wszczepiono choremu kardiowerter-defibrylator. W kolejnych latach był przyjmowany do kliniki z powodu tzw. burzy elektrycznej, pojedynczych wyładowań kardiowertera, a także częstoskurczu komorowego bez interwencji urządzenia. W 2009 roku wykonano u chorego ablację RF z wykorzystaniem systemu CARTO. Pacjent przewlekle leczony był amiodaronem. Ostatnio zgłaszał pogorszenie tolerancji wysiłku (klasa III wg NYHA), bez bólów w klatce piersiowej. Z powodu rozległej akinezy ściany tylno-dolno-bocznej nie kwalifikowano go do leczenia za pomocą układu resynchronizującego. W zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdzono zastój w krążeniu płucnym, powiększoną sylwetkę serca, cechy nadciśnienia płucnego. Leczony był dużymi dawkami leków moczopędnych.

Pytanie:

Jak należy postąpić z chorym? Czy korekcja niedomykalności mitralnej byłaby rozwiązaniem? Na co należałoby zwrócić szczególną uwagę przy podejmowaniu decyzji?

Rycina 1. Projekcja koniuszkowa czterojamowa. Tryb kolorowego doplera.

Rycina 2. Tryb doplera ciągłego. Projekcja koniuszkowa czterojamowa.

Rycina 3. Tryb doplera kolorowego. Projekcja przezprzełykowa w osi długiej.

Rycina 4. Prezentacja 2D. Projekcja przezżołądkowa.

Rycina 5. Prezentacja 2D. Projekcja dolnoprzełykowa dwujamowa.

Rycina 6. Prezentacja 2D. Projekcja dolnoprzełykowa dwujamowa.

Odpowiedź:

Niedomykalność zastawki mitralnej o etiologii niedokrwiennej pogarsza rokowanie u chorego z chorobą wieńcową i istotnie obniża komfort życia. Fala zwrotna w prezentowanym materiale sięga ujścia żył płucnych (ryc. 1), a ciśnienie w jamie prawej komory jest podwyższone (ryc. 2). U chorych, u których nie ma wskazań do rewaskularyzacji lub u chorych z chorobami współistniejącymi poszukuje się innych metod interwencji poza chirurgiczną naprawą. Punktem wyjścia dla rozważań o możliwości leczenia niechirurgicznego jest dokładna ocena anatomii zastawki. Wykorzystuje się dane zarówno z badania przezklatkowego, jak i przezprzełykowego, choć oczywiście optymalnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie obrazowania trójwymiarowego. Sporo uwagi poświęca się ostatnio naprawie płatków zastawki za pomocą tzw. urządzenia mitraclip. Techniką tą można interesować się zwłaszcza w kontekście chorych bez istotnego poszerzenia pierścienia zastawki (w prezentowanym przypadku średnica pierścienia nie przekraczała 35 mm), a z dostatecznie dużą ilością tkanki tworzącej jej płatki. Założeniem techniki mitraclip, przypominającej zabieg chirurgiczny Alfieriego, jest połączenie segmentów środkowych płatka przedniego i tylnego. Skutecznie wykonany zabieg poprawia koaptację płatków i zapoczątkowuje odwrotny remodeling lewej komory, zmniejszający z kolei udział tzw. sił pociągających. Na co trzeba zwrócić uwagę, oceniając pacjenta z niedomykalnością mitralną, towarzyszącą chorobie niedokrwiennej? Niedomykalność (wg podziału Carpentiera typ 3b) powinna rzeczywiście powstawać między segmentami A2 a P2 (ryc. 3), ponieważ tylko w takim wypadku połączenie płatków i wytworzenie dwóch osobnych ujść może choremu przynieść korzyść. Ważnym elementem oceny jest uzyskanie projekcji przezżołądkowej poprzecznej. Ta projekcja bardzo dobrze ilustruje wielkość płatków i ich wzajemną relację (ryc. 4 – większy płatek tylny znajduje się bliżej głowicy). Przeciwwskazaniami do zabiegu implantacji mitraclip może być nadmierna grubość płatków, utrudniająca ich uchwycenie przez ramiona urządzenia, mniejsza niż 2 mm długość koaptacji oraz większa niż 11 mm głębokość koaptacji w stosunku do linii podstawnej pierścienia zastawki. Wymienionych cech nie potwierdzono w badaniu (ryc. 5, 6) i zakwalifikowano chorego do zabiegu w trybie planowym. Warto pamiętać, że echokardiografia służy nie tylko ocenie wskazań do zabiegu, ale stanowi także podstawę jego monitorowania.