Choroby naczyń

Redaktorzy działu: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, Warszawa
dr hab. n. med. Tomasz Urbanek, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń SUM, Katowice

Zwężenie tętnic nerkowych – kiedy i jak rewaskularyzować?
Aktualny stan wiedzy

Bartosz Symonides, Zbigniew Gaciong

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Bartosz Symonides, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: bartosz.symonides@wum.edu.pl

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (5): 24-34

Wprowadzenie

Optymalne postępowanie u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej (ZTN) jest od lat źródłem kontrowersji, a zagadnieniu temu poświęcono kilka wydanych w ostatniej dekadzie zbiorów zaleceń. W niniejszym artykule są przedstawione i opatrzone komentarzem najnowsze zalecenia ESC z 2011 r. dotyczące wskazań do rewaskularyzacji tętnic nerkowych w ich zwężeniu oraz zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych.

Epidemiologia i patogeneza zwężenia tętnicy nerkowej

ZTN od lat wymienia się wśród najczęstszych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego, które można leczyć przyczynowo, i nadciśnienia opornego na leczenie hipotensyjne. Uważa się je również za potencjalnie odwracalną przyczynę schyłkowej niewydolności nerek [1,2]. ZTN może prowadzić do obrzęku płuc, niestabilnej choroby wieńcowej, zespołu nerczycowego i hipokalemii [1]. ZTN w 90% przypadków jest spowodowane miażdżycą i przyjmuje się, że jest objawem uogólnionej miażdżycy, najczęściej o bezobjawowym przebiegu. Rzadziej przyczyną jest dysplazja włóknisto-mięśniowa i zapalenie naczyń [1,3].

Częstość występowania miażdżycowego ZTN oszacowano w badaniach amerykańskich na 3,7 nowych przypadków na 1000 pacjentolat [4]. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe występuje u ok. 2% chorych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, diagnozowanych w ośrodkach specjalistycznych [2]. W badaniach niemieckich wśród chorych z ciężkim nadciśnieniem (RR >180/100) skierowanych do SOR-ów u 8,1% w badaniu doplerowskim stwierdzono cechy ZTN >60% [5]. ZTN rozpoznawano u 11,2% chorych dializowanych w Stanach Zjednoczonych w 2001 r., ale nefropatię niedokrwienną tylko w połowie przypadków [6].

ZTN występuje częściej, niż wcześniej uważano, także u chorych bez nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Amerykańskie badania u osób w wieku powyżej 65 r.ż. wykazały obecność doplerowskich cech ZTN u 6,8 % badanych [7]. Zmiany o typie dysplazji także występują względnie często w populacji ogólnej, w 3-6% przypadków, i najczęściej nie dają objawów klinicznych [8,9].

Coraz większa świadomość występowania ZTN i rosnąca dostępność do badań obrazowych w ostatnich latach przyczyniły się do znacznego zwiększenia częstości rozpoznawania ZTN, przede wszystkim u osób starszych. ZTN często współistnieje z chorobą wieńcową [10,11] oraz miażdżycą o innej lokalizacji [3] lub rozpoznawane jest przypadkowo [12]. Wraz z wydłużaniem się średniego wieku przeżycia populacji liczba rozpoznań ZTN zapewne będzie wzrastała.

Klasyczne nadciśnienie naczyniowo-nerkowe wywołane aktywacją układu renina-angiotensyna w niedokrwiennej nerce (przy zwężeniu jednostronnym) występuje najczęściej u młodych chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową [1].

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia i patogeneza zwężenia tętnicy nerkowej

ZTN od lat wymienia się wśród najczęstszych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego, które można leczyć przyczynowo, i nadciśnienia opornego na leczenie hipotensyjne. [...]

Zwężenie tętnicy nerkowej a ryzyko niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek w przebiegu ZTN dotyczy niemal wyłącznie chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub jedynej czynnej nerki [13] i dochodzi [...]

Wyniki badań kontrolowanych dotyczących rewaskularyzacji zwężenia tętnicy nerkowej

Wyniki najnowszych kontrolowanych badań klinicznych porównujących leczenie inwazyjne w połączeniu z farmakoterapią z wyłącznie leczeniem farmakologicznym (opisanym poniżej) nie wskazują na [...]

Ocena znaczenia zwężenia tętnicy nerkowej

Kwalifikacja do zabiegów rewaskularyzacji tętnic nerkowych polega obecnie na ocenie klinicznej i uwzględnia kryteria będące jednocześnie wskazaniami do diagnostyki w kierunku [...]

Wyniki leczenia inwazyjnego zwężenia tętnicy nerkowej

Od roku 1978, w którym po raz pierwszy wykonano PTRA zwężonej tętnicy nerkowej, dokonał się olbrzymi postęp w metodach endowaskularnych leczenia ZTN. [...]

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji zwężonej tętnicy nerkowej

Wskazania do zabiegowego leczenia ZTN były omawiane w ostatniej dekadzie w wielu dokumentach zagranicznych i polskich [3,15,47-49]. Autorzy najnowszych zaleceń ESC z [...]

Wybór metody rewaskularyzacji nerki

W zaleceniach ESC z 2011 r., podobnie jak w stanowisku polskich ekspertów z 2009 r. [48,49] i zaleceniach amerykańskich z 2006 r. [3], zaleca się implantację [...]

Komentarz do aktualnych zaleceń

Zastosowanie w praktyce klinicznej omawianych zaleceń poza ogólnym przesłaniem, aby indywidualizować i ograniczać wskazania do leczenia inwazyjnego, jest trudne. Zalecenia są [...]

Podsumowanie

ZTN ma najczęściej etiologię miażdżycową i jest szeroko rozpowszechnione wśród osób starszych i z objawami miażdżycy. U większości chorych przebiega bezobjawowo [...]