Strukturalne choroby serca i kardiomiopatie

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM, Katowice

Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych ze sztuczną zastawką

Katarzyna Czerwińska-Jelonkiewicz,1 Janina Stępińska2

1 Klinika Wad Nabytych Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa 2 Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: lek. Katarzyna Czerwińska-Jelonkiewicz Instytut Kardiologii ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa.

email: kasia_czerwinska@vp.pl

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (9): 26-30

Po okresie, w którym wydawało się, że wady zastawkowe będą coraz rzadziej przyczyną chorób układu krążenia, liczba rozpoznań zastawkowych wad serca (valvular heart disease, VHD) ponownie wzrasta i coraz częściej są one poddawane operacjom kardiochirurgicznym [1,2]. Przyczyną wzrastającej liczby VHD jest zarówno degeneracyjne zwyrodnienie zastawek starzejących się populacji krajów wysoko rozwiniętych, jak i choroba reumatyczna nękająca społeczeństwa krajów rozwijających się [1]. Szacuje się, że obecnie na świecie wykonywanych jest około 300 000 zabiegów wymiany zastawek serca (valve replacement, VR) rocznie, a do 2050 roku liczba ta osiągnie 850 000 [1]. Mimo że incydenty zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne stanowią blisko 75% wszystkich powikłań u chorych ze sztucznymi zastawkami serca, brakuje zakrojonych na szeroką skalę, randomizowanych badań, które jednoznacznie oceniałyby skuteczność i bezpieczeństwo zalecanej terapii przeciwzakrzepowej [2].

Najnowsze wytyczne dotyczące postępowania w VHD opracowane przez Wspólną Grupę Roboczą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. Postępowania w Zastawkowych Wadach Serca oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiochirurgów i Torakochirurgów (EACTS) nadal zalecają dożywotnie stosowanie doustnych antagonistów witaminy K (DAK) po implantacji protez mechanicznych (klasa zaleceń I, poziom dowodów B) [2]. Pozycja DAK jako leków z wyboru u chorych z zastawką mechaniczną wypracowana została na podstawie licznych nierandomizowanych badań, które podsumowała m.in. metaanaliza opracowana przez Cannegietera i wsp. w 1994 roku [3]. W metaanalizie obejmującej ponad 13 000 chorych wykazano, że profilaktyka DAK po implantacji protez mechanicznych zmniejsza ryzyko dużych zatorów o 75%, a ryzyko zakrzepicy protezy o blisko 90% w porównaniu z brakiem leczenia. W każdym kolejnym roku obserwacji odnotowano średnio 1 incydent zatorowy i 0,2 zakrzepic protez na każdych 100 chorych stosujących DAK. Mimo zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych wynikającego z przewlekłego stosowania DAK wskaźnik dużych krwawień wynosił zaledwie 1,4 na 100 chorych na rok. Zatem korzyści płynące ze stosowania DAK istotnie przewyższały związane z nią ryzyko. Dodatkowo, badanie wykazało przewagę DAK nad lekami przeciwpłytkowymi w zmniejszaniu ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych. Metaanaliza potwierdza zależność ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych od pozycji i typu implantowanej protezy [3].

Danych potwierdzających pozostałe rekomendacje profilaktyki zakrzepowo-zatorowej po VR jest niewiele, dlatego zalecenia te oparte są w większości na uzgodnionej opinii ekspertów.