Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Jak leczyć reperfuzyjnie chorych z ostrym zespołem wieńcowym i cukrzycą?

Aleksander Araszkiewicz, Stefan Grajek

I Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksander Araszkiewicz I Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań

e-mail: aaraszkiewicz@interia.pl

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (11): 14-19

Wprowadzenie

Chorzy z rozpoznaną cukrzycą (diabetes mellitus, DM) stanowią 20-30% pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW), a u niemal kolejnych 20-30% stwierdza się nieprawidłową tolerancję glukozy lub nierozpoznaną wcześniej DM [1]. Chorzy z rozpoznaną lub nowo zdiagnozowaną cukrzycą stanowili aż 37% chorych z OZW w badaniu EuroHeart Survey [2]. Cukrzyca stanowi nie tylko czynnik ryzyka wystąpienia miażdżycy oraz jej powikłań, ale jest także związana z gorszym rokowaniem wśród chorych z OZW [3]. Chorzy z DM są starsi i mają więcej chorób współistniejących, w tym nadciśnienie tętnicze, otyłość, hierplipidemię oraz przewlekłą niewydolność nerek. DM jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zgonów u chorych z OZW (2-krotnie większa śmiertelność u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST [non-ST-elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS]) oraz jest związana z częstszym występowaniem pozawałowej niewydolności serca i krwawień [2,3]. U chorych z DM istnieje również większe ryzyko restenozy w stentach po zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) lub niedrożności graftów żylnych u chorych poddanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG). Wszystkie te czynniki powodują, że leczenie reprefuzyjne u chorych z DM i OZW może być utrudnione i stanowi czasem nie lada wyzwanie.

Odmienności i wyzwania leczenia reperfuzyjnego u chorych z OZW i cukrzycą

U pacjentów z DM występuje wiele uwarunkowań klinicznych, które istotnie wpływają na wybór, przebieg i skuteczność leczenia reperfuzyjnego w ostrych zespołach wieńcowych.

  • U chorych z DM często obraz kliniczny OZW jest nietypowy, co związane jest z zaburzonym odczuwaniem bólu wskutek współistniejącej czasem neuropatii. Częściej występują objawy towarzyszące, takie jak: nudności, wymioty, bóle brzucha, które sprawiają, że chory może z opóźnieniem poszukiwać pomocy medycznej lub nie wiąże ich z zawałem serca. Dlatego czas od początku bólu do leczenia reperfuzyjnego jest u chorych z cukrzycą istotnie dłuższy, co wiąże się z pewnymi konsekwencjami w postaci większego obszaru martwicy mięśnia sercowego i mniejszej skuteczności leczenia reperfuzyjnego (zwłaszcza fibrynolizy w zawale serca z uniesieniem odcinka ST [ST elevation myocardial infarction, STEMI]).
  • Częściej niż w ogólnej populacji chorych z OZW u osób z cukrzycą występują choroby towarzyszące, takie jak otyłość czy nadciśnienie tętnicze oraz powikłania DM (np. nefropatia cukrzycowa), które mogą istotnie utrudnić leczenie reperfuzyjne i dodatkowo pogarszają rokowanie.
  • U chorych z DM częściej występuje choroba wielonaczyniowa, zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych są bardziej zaawansowane i rozległe. Miażdżyca tętnic wieńcowych ma charakter rozsiany, a zmiany dotyczą często obwodowych odcinków tętnic oraz naczyń o małej średnicy, gdzie leczenie interwencyjne jest trudniejsze i mniej skuteczne. Częściej występuje również istotna miażdżyca w innych układach naczyniowych (np. zwężenie tętnic udowych, biodrowych, podobojczykowych, szyjnych), co może utrudniać dostęp do leczenia inwazyjnego.
  • U chorych z DM zmiany niedokrwienne i (lub) martwica mięśnia sercowego często nakłada się na już istniejące zmiany strukturalne w sercu (tzw. kardiomiopatię cukrzycową). Chorzy z OZW są częściej w gorszym stanie klinicznym, z zastojem w krążeniu płucnym, a nawet obrzękiem płuc. Powoduje to dodatkowe opóźnienie w leczeniu reperfuzyjnym (konieczność wyrównania hemodynamicznego, intubacji), pogarsza skuteczność leczenia reperfuzyjnego i wpływa na doraźne oraz odległe rokowanie.
  • Częściej występują zaburzenia poreperfuzyjne w mikrokrążeniu wieńcowym oraz zjawisko no-reflow, mimo skutecznego udrożnienia tętnicy dozawałowej [5].
  • U chorych z DM częściej występują zaburzenia układu krzepnięcia (stan nadkrzepliwości, a także uogólniony stan zapalny), co wymaga szczególnie intensywnego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego i zarazem wzmożonej uwagi ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia (DM jest częścią skali CRUSADE [Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines], oceniającej ryzyko krwawienia u chorych z NSTE-ACS) [6].
  • Częściej występuje zakrzepica i restenoza w stentach po PCI oraz niedrożność graftów po CABG.
  • Dodatkowym wyzwaniem jest konieczność prowadzenia w okresie okołoreperfuzyjnym prawidłowego leczenia hipoglikemizującego oraz leczenia chorób towarzyszących (w tym nefropatii pokontrastowej).

Leczenie reperfuzyjne w OZW bez uniesienia odcinka ST u chorych z cukrzycą

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) są heterogenną grupą chorób związaną z krytycznym niedokrwieniem mięśnia sercowego o różnym nasileniu i dynamice (od kilku tygodni do kilkudziesięciu minut). Zwykle przyczyną NSTE-ACS jes...

Dane z rejestrów wskazują, że choć chorzy z DM należą do grupy wysokiego ryzyka i są obarczeni gorszym rokowaniem w porównaniu z pacjentami bez DM, to są leczeni niedostatecznie zarówno farmakologicznie, jak i inwazyjnie [2,4]. Wykazano, że wczesn...

U chorych z DM rewaskularyzacja wiąże się z pewnymi problemami w związku z czynnikami opisanymi w poprzednim podrozdziale. Szczególnie istotnym problemem jest rewaskularyzacja u chorych z DM i chorobą wielonaczyniową. W niewyselekcjonowanej popula...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Odmienności i wyzwania leczenia reperfuzyjnego u chorych z OZW i cukrzycą

U pacjentów z DM występuje wiele uwarunkowań klinicznych, które istotnie wpływają na wybór, przebieg i skuteczność leczenia reperfuzyjnego w ostrych zespołach [...]

Leczenie reperfuzyjne w OZW bez uniesienia odcinka ST u chorych z cukrzycą

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) są heterogenną grupą chorób związaną z krytycznym niedokrwieniem mięśnia sercowego o różnym nasileniu [...]

<<>>

Dane z rejestrów wskazują, że choć chorzy z DM należą do grupy wysokiego ryzyka i są obarczeni gorszym rokowaniem w porównaniu [...]

Leczenie reperfuzyjne u chorych ze STEMI i DM

Celem leczenia reperfuzyjnego u chorych ze STEMI jest jak najszybsze i najbardziej skuteczne przywrócenie przepływu w niedrożnej tętnicy dozawałowej [23]. U chorych [...]

Leczenie hipoglikemizujące

Dane dotyczące wpływu ścisłej kontroli glikemii u chorych z OZW są niejednoznaczne. W badaniu DIGAMI (DIabetes In Myocardial Infarction) wykazano, że [...]

Zapobieganie nefropatii pokontrastowej

Istotnym zagadnieniem u chorych z OZW i DM leczonych interwencyjnie jest zapobieganie nefropatii pokontrastowej (contrast induced nephropathy, CIN). Cukrzyca jest czynnikiem [...]

Podsumowanie

DM jest czynnikiem ryzyka miażdżycy i jej powikłań, a jednocześnie jest związana z mniejszą skutecznością reperfuzji oraz gorszym rokowaniem u pacjentów [...]