Zawartość sodu w diecie chorych hemodializowanych

U chorych na schyłkową niewydolność nerek stosowanie łączonego leczenia dietą ubogosodową i długich, częstych zabiegów hemodializy pozwala na osiągnięcie suchej masy ciała i prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego bez stosowania leków hipotensyjnych u 90% dializowanych [8]. W przypadku zbyt krótkich i zbyt rzadkich zabiegów hemodializy u pacjentów nie stosujących ograniczeń dietetycznych w zakresie sodu, utrzymuje się zwiększona objętość płynu pozakomórkowego. Nawet niewielkie zwiększenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej uruchamia mechanizmy ukierunkowane na zwiększenie wydalania sodu przez nerki (co w przypadku schyłkowej niewydolności nerek jest niemożliwe), takie jak wazokonstrykcja i podniesienie ciśnienia tętniczego [8]. W takich przypadkach niezbędne dla zmniejszenia objętości pozakomórkowej jest zmniejszenie podaży sodu w diecie oraz zwiększenie ultrafiltracji w trakcie kolejnych hemodializ. Zmniejszenie objętości pozakomórkowej owocuje zmniejszeniem oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego z pewnym opóźnieniem. Jest to tzw. lag phenomenon. W proces zwiększenia oporu obwodowego są zaangażowane czynniki humoralne, których stężenie wzrasta wraz ze spożyciem sodu. Należy do nich zaliczyć: substancje naparstnico-podobne (DLIS), inne inhibitory ATP-azy sodowo-potasowej oraz inhibitory syntezy NO (ADMA) [8].

Sód a inne choroby

Duże spożycie sodu w diecie i wydalanie sodu z moczem korelują z większą częstością występowania raka żołądka [15,21]. Metaanaliza D’Elia i wsp. wykazała o 68% wyższe ryzyko raka żołądka w populacji spożywającej dietę o zwiększonej zawartości sodu [9]. Nadmierna konsumpcja sodu jest związana ze zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem i może prowadzić do osteoporozy i złamań niskoenergetycznych [15,18,21]. Obserwowano związek między ilością spożywanego sodu i ciężkością przebiegu astmy oskrzelowej [9,11,15]. Wydaje się również, że może istnieć zależność między dietą wysokosodową a rozwojem zaćmy [21].

Możliwy niekorzystny wpływ diety ubogosodowej

Ostatnio zwrócono uwagę na możliwy niekorzystny wpływ diety ubogosodowej. W kilku pracach zaobserwowano wzrost aktywności reninowej osocza, zwiększoną insulinooporność, wzrost stężenia lipidów w surowicy krwi podczas stosowania diety ubogosodowej, co mogłoby prowadzić do nadciśnienia tętniczego i sprzyjać rozwojowi miażdżycy [20]. W kilku dużych badaniach klinicznych stwierdzono częstsze występowanie choroby niedokrwiennej serca i zwiększoną śmiertelność w przypadku znacznego ograniczenia podaży soli [9]. W badaniu EPOGH, po prawie 8 latach obserwacji chorych, u których wykluczono chorobę niedokrwienną serca, wykazano odwrotny związek między wyjściowym wydalaniem sodu z moczem (małym, średnim i dużym) i ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [19].

Jak wytłumaczyć rozbieżne wyniki badań?

Nasiloną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron obserwuje się w przypadku nagłych zmian podaży sodu [9]. Stopniowe powolne zmniejszanie ilości soli w diecie nie prowadzi do nadmiernej aktywacji układu RAA [9,18]. Ponadto w trwającym ponad 13 lat badaniu 803 mężczyzn w Londynie nie wykazano związku między aktywnością reninową osocza a incydentami wieńcowymi, zarówno u mężczyzn z prawidłowym ciśnieniem krwi, jak i z nadciśnieniem tętniczym [20]. Badanie Gonzale opublikowane w 2012 r. wykazało większe stężenie insuliny i CRP, mniejsze stężenie cholesterolu HDL i większą insulinooporność u osób stosujących dietę wysokosodową w porównaniu z osobami stosującymi dietę niskosodową. Warto też zauważyć, że pogorszenie lipidogramu podczas stosowania diety niskosodowej stwierdzono w badaniu, którego czas trwania nie przekraczał 4 tygodni. Po tym okresie obserwuje się zwykle normalizację stężenia cholesterolu i triglicerydów [9]. Bardzo ważne znaczenie ma stopień ograniczenia sodu w diecie. Istotne ograniczenie sodu w diecie (do mniej niż 20 mmol/d) może powodować zwiększenie stężenia w surowicy cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL o ok. 10%, co wydaje się być związane raczej z zagęszczeniem krwi [5]. Alderman i Cohen przeprowadzili analizę 32 badań klinicznych i randomizowanych, obejmujących dane 360 000 osób i stwierdzili, że powikłania sercowo-naczyniowe i śmiertelność były największe wśród osób spożywających mniej niż 2,3 g sodu i więcej niż 3,4 g sodu na dobę [9]. W innej pracy najmniejszą śmiertelność obserwowano w grupie spożywającej między 4 a 5 g sodu na dobę. Można zatem wnioskować, że istnieje krzywa J podaży sodu i jego spożycie powinno wahać się w określonych granicach [9]. Dotychczas przeprowadzone badania pozwalają na dość jednoznaczny wniosek, że optymalne spożycie sodu u osób zdrowych wynosi ok. 2,5-6 g/d. Można przy tym dyskutować, czy zalecenia dotyczące spożycia sodu dla ogółu populacji są odpowiednie dla poszczególnych osób oraz czy można mówić o indywidualizacji zaleceń odnośnie spożycia sodu.

Zalecenia dotyczące spożycia sodu

• Światowa Organizacja Zdrowia zaleca spożycie do 5-6 g sodu na dobę [6].
• W 2003 roku 7th Joint National Commitee (JNC-7) w swoich wytycznych rekomendował spożycie do 2,3 g sodu na dobę [5].
• W 2010 roku Amerykański Departament Rolnictwa i Zdrowia zalecał dla osób dorosłych spożycie nie więcej niż 2,3 g sodu na dobę (czyli nie więcej niż 6 g chlorku sodu na dobę). Natomiast dla osób powyżej 51 roku życia, Afroamerykanów, chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek nie więcej niż 1,5 g sodu na dobę [5].
• W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2007 r. zalecano chorym na nadciśnienie tętnicze spożycie sodu mniejsze niż 85 mmol na dobę (mniej niż 5 g chlorku sodu na dobę) [22]. W wytycznych tego towarzystwa z 2013 r. zaleca się spożycie ok. 5-6 g chlorku sodu dziennie [24].
• Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 r. są podobne jak Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Zaleca się przy tym, aby ocena spożycia sodu była oparta na ocenie wydalania tego jonu z moczem [23].

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono symulację korzyści ze zmniejszenia spożycia soli o 3 g/dobę przy użyciu Coronary Heart Disease Model. Oszacowano, że spowoduje to zmniejszenie liczby nowych przypadków choroby wieńcowej o 120 000, udarów o 66 000 i zawałów mięśnia sercowego o 99 000 rocznie, redukcję zgonów z jakiejkolwiek przyczyny o 92 000 rocznie, zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej o 24 miliardy rocznie [5].

Strategie systemów zdrowotnych zmierzające do ograniczenia spożycia sodu

W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia w Finlandii wprowadzono program zmierzający do powszechnego zmniejszenia spożycia sodu. Program ten opierał się na szeroko zakrojonych kampaniach edukacyjnych w mediach, współpracy przemysłu spożywczego (w zakresie ograniczenia zawartości chlorku sodu w produktach i zastąpienie go związkami potasu i magnezu) oraz wprowadzeniu prawodawstwa zalecającego oznakowanie poszczególnych produktów etykietami z informacją o zawartości sodu. Działania te przyczyniły się do istotnego zmniejszenia średniego spożycia sodu z 14 g/d w 1972 roku do mniej niż 9 g/d w 2002 roku. W tym okresie zaobserwowano zmniejszenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi średnio o 10 mm Hg, zmniejszenie śmiertelności z powodu udarów mózgu i chorób układu krążenia o 75-80% i wydłużenie przewidywanej długości życia o 5-6 lat [11]. Program prowadzony w Finlandii stał się inspiracją dla innych krajów, m.in. Wielkiej Brytanii (inicjatywa CASH [Consensus Action on Salt and Health] w 1996 r.) i Stanów Zjednoczonych (NSRI [National Salt Reduction Initiative] w 2010 r.).W 2005 roku powołana została światowa grupa ekspertów skupiająca ponad 400 członków z 81 krajów – WASH (World Action on Salt and Health) [11]. Celem tych inicjatyw jest promowanie strategii zmierzających do stopniowego zmniejszania spożycia sodu przez właściwe dla specyfiki poszczególnych krajów działania (stymulowanie działań parlamentów, rządów, ministerstw zdrowia, przemysłu spożywczego, działania edukacyjne). W krajach rozwiniętych istotne jest ograniczenie ilości sodu dodawanego do wysokoprzetworzonych produktów spożywczych, które są źródłem ok. 80% spożywanego sodu [11]. W krajach rozwijających się największe znaczenia mają działania edukacyjne, ponieważ w tych krajach podstawowym źródłem sodu jest sól dodawana podczas przyrządzania posiłków w domu [11,21].

Na podstawie danych z 23 krajów oszacowano, że koszt kampanii prowadzącej do zmniejszenia spożycia soli kuchennej o 15% wyniósłby ok. 9 centów na osobę. Tak niewielka redukcja spożycia soli mogłaby zaowocować w ciągu 10 lat zmniejszeniem liczby zgonów o 8,5 mln [9,11].