Przypadki kliniczne

Pacjent z licznymi nieadekwatnymi interwencjami kardiowertera-defibrylatora

Michał Mazurek

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Adres do korespondencji: dr n. med. Michał Mazurek Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca ul. M. Curie-Skłodowskiej 9 41-800 Zabrze

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (1): 46-57

Wprowadzenie

Kardiowerter-defibrylator (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest urządzeniem elektronicznym, którego zadaniem jest rozpoznawanie i przerywanie częstoskurczu komorowego (ventricular tachycardia, VT) i (lub) migotania komór (ventricular fibrillation, VF) w prewencji pierwotnej lub wtórnej nagłego zgonu sercowego (sudden cardiac death, SCD). Niestety nie istnieje urządzenie idealne, które przy zachowaniu 100% czułości rozpoznawania VF zapewniałoby również 100% swoistość detekcji arytmii komorowej. Mimo bardzo zaawansowanych algorytmów dyskryminacji arytmii nadkomorowej od komorowej, coraz lepszej i optymalnej farmakoterapii z zastosowaniem maksymalnych, tolerowanych przez chorego dawek leków (zwłaszcza beta-adrenolityków), a także bardziej optymalnego (liberalnego) programowania defibrylatorów z wysokimi progami i długimi czasami detekcji VT/VF, wciąż niestety może dochodzić do nieadekwatnych interwencji ICD. Leczenie wydaje się bardzo łatwe i polega na jak najszybszym czasowym wyłączeniu terapii ICD, a następnie na umiejętnym przeprogramowaniu urządzenia i dalszym leczeniu uzależnionym od przyczyny prowadzącej do nieadekwatnych terapii. Mimo że jak wspomniano leczenie wydaje się bardzo proste, to przedstawiony poniżej przypadek kliniczny 1 (chory z 40 wyładowaniami ICD, do których doszło w ciągu 27 minut w obecności personelu medycznego) dowodzi, że należy prowadzić ciągłe szkolenia z zakresu elektroterapii w celu nabywania umiejętności profesjonalnego zabezpieczenia pacjenta z licznymi terapiami ICD, zwłaszcza w trybie doraźnym, ponieważ każda interwencja wysokoenergetyczna ICD jest źródłem ogromnego stresu dla chorego, wyzwala silne zaburzenia lękowe, a nawet może zwiększać śmiertelność w tej grupie chorych. Niewyłączenie defibrylatora w przypadku licznych, występujących po sobie nieadekwatnych wyładowań ICD jest nie tylko błędem w sztuce, ale przede wszystkim jest niehumanitarne.

 

Opis przypadku 1

Pacjent, lat 59, został skierowany do izby przyjęć szpitala przez zespół pogotowia ratunkowego z licznymi wyładowaniami kardiowertera-defibrylatora. Wywiad chorobowy pacjenta obejmował m.in.:

  • pozawałowe uszkodzenie serca z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricle ejection fraction, LVEF) wynoszącą 25% i objawami odpowiadającymi klasie czynnościowej niewydolności serca II wg NYHA,
  • stan po implantacji stymulatora resynchronizującego z opcją kardiowertera-defibrylatora (cardiac resynchronization therapy with defibrillator, CRT-D),
  • stan po angioplastykach tętnic wieńcowych z implantacją stentów w zakresie tętnicy zstępującej przedniej i gałęzi okalającej,
  • napadowe migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF),
  • napadowy częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia, VT)

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Opis przypadku 2

Pacjentka, lat 55, została skierowana do izby przyjęć szpitala po epizodzie 5 interwencji wysokoenergetycznych ICD. Wywiad chorobowy pacjentki obejmował m.in.:

Omówienie

Analizując powyższe przypadki należy odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań dotyczących:

Podsumowanie

Mimo optymalnego leczenia choroby podstawowej oraz programowania kardiowerterów-defibrylatorów nieadekwatne interwencje (terapie w przypadkach innych niż VT/VF) są wciąż stosunkowo częstym zjawiskiem. [...]