Kliniczne znaczenie niemego migotania przedsionków

Migotanie przedsionków jest arytmią, która może istotnie obniżać jakość życia pacjenta, ograniczać wydolność wysiłkową i zwiększać ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Szacuje się, że aż 5-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Generuje także duże koszty dla systemu ochrony zdrowia przez zwiększenie ryzyka hospitalizacji, konieczność stosowania leków, wykonywania kardiowersji elektrycznej, ablacji i prowadzenia badań kontrolnych. Zasadne jest postawienie pytania, czy dotyczy to wykrytego u pacjenta niemego AF, czy też takie epizody są mniejszym zagrożeniem dla pacjenta?

Czy pacjenci z bezobjawowym AF różnią się od chorych z objawami? W badaniu AFFIRM prospektywnie obserwowano grupę 4060 chorych z AF [15]. W populacji tej 481 chorych nie miało objawów. Grupa ta nie wyróżniała się wiekiem, byli to częściej mężczyźni, rzadziej występowała u nich choroba niedokrwienna czy objawy niewydolności serca. Pacjenci z niemym AF mieli lepszą tolerancję wysiłku, ale częściej niż w grupie objawowej wywiad w kierunku udaru mózgu lub incydentu TIA był dodatni (17 vs 13%). W czasie obserwacji odległej (średnio 3,5 roku) odnotowano 606 zgonów: 27% w grupie objawowego AF oraz 19% w grupie chorych z niemym AF (HR=1,29 [0,99-1,68], p=0,06). Różnica nie była istotna, a więc obecność bezobjawowego AF obciąża rokowanie pacjenta podobnie jak arytmia objawowa.

Jednym z częstych powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z AF jest udar mózgu. Szacuje się, że 15-25% udarów spowodowanych jest właśnie przez tę arytmię. Ponadto obecność AF istotnie (prawie dwukrotnie) zwiększa śmiertelność roczną u chorych z przebytym udarem. Czy nieme AF wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia udaru mózgu? Odpowiedzi można szukać między innymi w badaniach wykorzystujących pamięć CIED. Jednym z pierwszych była subanaliza badania MOST, określającego przewagę kliniczną stymulacji DDD nad VVI u chorych z objawową dysfunkcją węzła zatokowego [16]. Wykorzystano w niej dane 312 chorych ze stwierdzanymi w pamięci urządzeń epizodami AHRE. Stwierdzono, że chorzy, u których rejestrowano co najmniej 1 epizod AHRE trwający >5 minut o częstości >220/min charakteryzowali się 2,8-krotnie większym ryzykiem udaru mózgu oraz 2,5-krotnie większym ryzykiem zgonu. Powiązanie tak krótkich epizodów AF z wyższym ryzykiem udaru i zgonu było w okresie publikacji (2003 r.) nowym i zaskakującym twierdzeniem. Innym badaniem próbującym połączyć ładunek AF z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych było badanie TRENDS [17]. Obserwacją prospektywną objęto w nim 2486 chorych, u których implantowano zgodnie z obowiązującymi standardami stymulatory DDD, kardiowertery-defibrylatory lub układy resynchronizujące. U wszystkich chorych obecny był co najmniej 1 czynnik ryzyka udaru, a średnia liczba punktów w skali CHADS₂ wynosiła 2,2. Czas obserwacji był dość krótki i wynosił 1,4 roku. Wykazano, że ładunek AHRE ≥5,5 godziny w jakimkolwiek dniu obserwacji wiązał się z dwukrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W roku 2012 opublikowano wyniki innego ważnego badania (ASSERT) oceniającego związek między subklinicznie występującymi epizodami AHRE a ryzykiem udaru mózgu [18]. Do badania włączono 2580 chorych w wieku ≥65 lat ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, u których zgodnie z istniejącymi wskazaniami implantowano układ stymulujący lub kardiowerter-defibrylator. Warunkiem dodatkowym był brak wcześniejszego rozpoznania AF oraz niestosowanie leczenia przeciwkrzepliwego. Po implantacji urządzenia w ciągu 3 miesięcy monitorowano częstość występowania AHRE, definiowanych jako rytm przedsionków o częstotliwości >190/min trwający co najmniej 6 minut. Grupę obserwowano przez średnio 2,5 roku. Subkliniczne arytmie przedsionkowe stwierdzono u 10,1% chorych, wykazując równocześnie ich ścisły związek z większym (2,49-krotnie) ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. U pacjentów z rozpoznanym AHRE ponad 5,5-krotnie częściej w dalszej obserwacji pojawiało się klinicznie jawne AF.

Pojawia się pytanie, czy istnieje związek między czasem trwania epizodu AF a ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych określanym za pomocą skali CHADS₂? W 2009 roku Botto i wsp. [19] przedstawili wyniki badania, w którym analizowano punktację CHADS₂ i ładunek AF oceniany przez czas trwania AHRE w szacowaniu ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w grupie 568 pacjentów z wszczepionym stymulatorem serca i wcześniejszym wywiadem objawowego AF. Ryzyko oceniano u chorych z różną punktacją CHADS₂ przy uwzględnieniu trzech zakresów ładunku AF: <5 minut, między 5 minut i 24 godziny i >24 godzin. W rocznej obserwacji u 2,5% chorych wystąpiły powikłania zakrzepowo-zatorowe. Stwierdzono, że u chorych z zerową punktacją w skali CHADS2 ryzyko powikłań było stosunkowo niskie i wynosiło 0-1,8% niezależnie od ładunku AF. Natomiast u chorych z co najmniej 3 punktami ryzyko roczne udaru wynosiło średnio 5% i również było niezależne od czasu trwania AF. Połączenie obu tych wskaźników miało największe znaczenie przy pośredniej punktacji w skali CHADS₂ (1 i 2 punkty) – u tych chorych ryzyko wynosiło od 0% (ładunek AF< 5 minut) do 4,4% (ładunek AF >24 godziny).

Autorzy innej pracy, która ukazała się w zeszłym roku, postawili sobie inne pytanie: czy istnieje związek między ładunkiem AF a ryzykiem udaru? Boriani i wsp. [20] przedstawili wyniki połączonej analizy 5 dużych badań prospektywnych (m.in. TRENDS, PANORAMA i Italian Registry), w których uczestniczyło 10 015 pacjentów. Średni czas obserwacji wynosił 2 lata, autorzy dokonali analizy dla kilku przedziałów ładunku AF: 5 minut, godzina, 6 i 12 godzin oraz 24 godziny. Wykazano, że ładunek AF jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, a największe ryzyko odnotowano dla ładunku AF równego godzinę (HR 2,11, p=0,008).

Czy istnieje jednak czasowa zależność między pojawieniem się tachyarytmii przedsionkowej a wystąpieniem udaru? W przedstawianej już subanalizie badania TRENDS nie stwierdzono takiej zależności: u 45% chorych nie zarejestrowano żadnego epizodu AHRE w ciągu 30 dni przed udarem mózgu lub zatorem obwodowym, natomiast ostatni epizod AHRE rejestrowano w dużym przedziale czasowym przed wystąpieniem powikłania zatorowego (od 3 do 642 dni).

Znaczenie występowania niemego AF u chorych z udarem mózgu podkreślają również neurolodzy, analizując powiązanie między epizodami niemej arytmii z występowaniem kryptogennego udaru mózgu. Wyniki badań łączących te dwa stany kliniczne przedstawiono w części dotyczącej diagnostyki niemego AF.

Zupełnie innym problemem klinicznym jest występowanie niemego AF u chorych poddanych ablacji migotania przedsionków. Przedstawione wcześniej badanie Hindricksa [11] wskazuje na zmianę percepcji pojawiających się po nieskutecznej ablacji epizodów AF. Przypomnijmy, że u 37% chorych, u których dochodziło do nawrotów arytmii, były to epizody nieme klinicznie. Ciekawe obserwacje dotyczące tego zagadnienia przedstawili Verma i wsp. [21]. Obserwacją objęto 50 chorych, u których 3 miesiące przed ablacją AF implantowano rejestratory zdarzeń z automatyczną detekcją migotania przedsionków. Oceniano epizody AF trwające co najmniej 2 minuty. Po ablacji epizody bezobjawowe stanowiły aż 56% wszystkich zarejestrowanych AF, a wskaźnik bezobjawowe/objawowe epizody AF wzrósł po ablacji z 1,1 do 3,7 (p=0,002).

Podsumowanie

Na pewno przedstawione powyżej badania dotyczące niemego migotania przedsionków nie wyczerpują tego zagadnienia. Jednak kusząc się na podsumowanie, należy stwierdzić, że:

• w diagnostyce niemego AF, ze względu na brak objawów, konieczne jest jak najdłuższe monitorowanie EKG,
• nie ma dobrej definicji czasu trwania AF – wydaje się rozsądne, aby był to epizod co najmniej 30-sekundowy,
• częstość niemego AF nadal nie jest dobrze określona i wynosi od kilku do kilkudziesięciu procent,
• przedłużone badanie holterowskie z zapisem do 7 dni lub badanie telemetryczne wydają się optymalne ze względu na niskie koszty i dobrą dostępność,
• powyższe badania należy rozważyć u chorych z kryptogennym udarem mózgu – w przypadku potwierdzenia niemego AF są oni kandydatami do leczenia przeciwkrzepliwego,
• badania takie należy rozważyć u chorych w obserwacji długoterminowej po ablacji AF,
• zgodnie z obowiązującymi zaleceniami pacjenci bez objawów nie powinni być rozpatrywani jako kandydaci do ablacji AF,
• zaleca się leczenie przeciwkrzepliwe z zastosowaniem warfaryny lub nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych przez co najmniej 2 miesiące po ablacji; decyzja dotycząca kontynuacji tego leczenia powinna wynikać z oceny indywidualnego ryzyka pacjenta, a nie z obecności lub rodzaju AF; nie zaleca się odstawiania leczenia przeciwkrzepliwego po ablacji u chorych wysokiego ryzyka ocenionego w skali CHA₂DS₂-VASc,
• u pacjentów, u których rozważa się odstawienie leczenia przeciwkrzepliwego uzasadnione jest wykonanie przedłużonego monitorowania EKG, aby wykluczyć bezobjawowe AF,
• znaczenie kliniczne epizodów AHRE nie jest jednoznacznie określone: czy leczenie przeciwkrzepliwe ma taką samą skuteczność, jak w klinicznym AF? – to problem do wyjaśnienia,
• pacjenci z wyższą punktacją w skali CHADS₂ mogą potencjalnie zyskać więcej z wykrycia subklinicznego migotania przedsionków,
• obecność lub brak objawów nie znalazły się w żadnym ze schematów stratyfikacji ryzyka zalecanych w wytycznych migotania przedsionków.

W wydanym kilka dni temu dokumencie [22], dostępnym w sieci od 1 maja, eksperci American Heart Association oraz American Stroke Association zalecają rozważenie przeprowadzenia 30-dniowej obserwacji telemetrycznej w okresie 6 miesięcy od incydentu niedokrwiennego udaru mózgu lub przejściowego epizodu niedokrwienia mózgu, u tych chorych, u których przyczyna incydentu neurologicznego jest niejasna (klasa zaleceń IIA, poziom dowodów C).