Strukturalne choroby serca i kardiomiopatie

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM, Katowice

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu zapalenia mięśnia sercowego

Daniel Śliż, Andrzej Folga, Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Daniel Śliż III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Kardiologii Szpital SOLEC ul. Solec 93, 0-382 Warszawa

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (5): 39-44

Wprowadzenie

Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis, MCI) to stan zapalny serca, obejmujący miocyty, tkankę śródmiąższową i naczynia krwionośne. MCI wielokrotnie przysparza dużych trudności w rozpoznaniu i leczeniu nawet doświadczonym zespołom klinicznym. Z uwagi na różnorodność obrazu klinicznego i niejednorodną etiologię przeprowadzenie pełnej i szybkiej diagnostyki, ustalenie przyczyny, a później dobór odpowiedniego leczenia są często trudne i wymagają szerokiej, wnikliwej analizy przypadku.

Etiologia

Etiologia zapalenia mięśnia sercowego jest niejednorodna. Zapalenie może być wywołane zarówno przez wiele czynników infekcyjnych, jak i nieinfekcyjnych. W przypadku czynników infekcyjnych MCI najczęściej wywołują infekcje wirusowe (w Europie najczęściej adenowirusy i enterowirusy), następnie bakterie (paciorkowce β-hemolizujące, Neisseria menningitidis, Borrelia burgdorferi), pierwotniaki, pasożyty i grzyby. Do nieinfekcyjnych przyczyn należą toksyny, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia hormonalne, zmiany mikroangiopatyczne i leki. Te ostatnie mogą wywoływać MCI zarówno przez bezpośredni wpływ na komórki mięśnia sercowego, jak i przez wywoływanie reakcji nadwrażliwości (przyczyny MCI wymieniono w tabeli). W obliczu tak zróżnicowanej etiologii choroby ustalenie przyczyny zapalenia w praktycznym wymiarze opiera się głównie na szacowaniu prawdopodobieństwa oraz eliminacji kolejnych, mniej prawdopodobnych przyczyn, a nie na bezpośrednim ustaleniu czynnika sprawczego.

Patogeneza

Najczęstszą przyczyną MCI są infekcje wirusowe. Mimo że wirusy mogą wywoływać u ludzi poważne choroby, większość chorób wirusowych przebiega skąpo- lub wręcz bezobjawowo. Mechanizm wywoływania MCI przez wirusy nie jest w pełni poznany. W części przypadków zajęcie mięśnia sercowego jest wtórne do zajęcia układu pokarmowego i (lub) oddechowego. W typowym przebiegu infekcji wirusowej do wiremii układowej i reakcji naczyniowej dochodzi w okresie do 3 dni. W tym czasie patogen może dotrzeć do tkanek mięśnia sercowego, powodując ostrą fazę MCI, w której dochodzi do pojawienia się w mięśniu bogatokomórkowego nacieku. Tak dzieje się w przypadku infekcji wirusem Coxackie.

Odmienne przebiegają infekcje erytrowirusami czy HHV (human herpesvirus), które atakują bezpośrednio komórki śródbłonka [1]. Do infekcji pierwotnej erytrowirusem typu 1 (parwowirus B19, B19V) dochodzi najczęściej w dzieciństwie. W trakcie ostrej i...

W infekcji wirusem limfotropowym HHV-6, który wykazuje szczególne powinowactwo do komórek CD4+ i CD8+, limfocytów T, B i NK, również dochodzi do zniszczenia śródbłonka, a kardiomiocyty pełnią rolę rezerwuaru dla uśpionej postaci wirusa [6]. Do rea...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Prezentacja kliniczna i rozpoznanie

Różnorodność odpowiedzi organizmu i wieloraka etiologia MCI tłumaczą zarówno trudności w rozpoznaniu i prognozowaniu, jak i różnorodny przebieg choroby, począwszy od [...]

Badania biochemiczne

Wrażliwość markerów uszkodzenia mięśnia sercowego różni się w zależności od ciężkości przebiegu i czasu trwania MCI. W diagnostyce zastosowanie znajdują najczęściej [...]

Badanie elektrokardiograficzne

Badanie elektrokardiograficzne (EKG) jest badaniem przesiewowym w MCI, a jego swoistość wynosi zaledwie 47% [16]. MCI manifestuje się głównie niespecyficznymi zmianami w [...]

Badanie echokardiograficzne

U każdego pacjenta z podejrzeniem MCI należy wykonać badanie echokardiograficzne. Nie ma charakterystycznego obrazu MCI w badaniu echo. Do jednych z [...]

Rezonans magnetyczny

Dzięki rezonansowi magnetycznemu można dokładnie ocenić ilość tkanki mięśniowej zajętej procesem zapalnym oraz nasilenie obrzęku i włóknienia [23]. Rezonans magnetyczny w 80% [...]

Biopsja mięśnia sercowego

Biopsja mięśnia sercowego dostarcza bezpośrednich dowodów na rozwój procesu zapalnego w mięśniu. Badanie to jest obarczone dużym ryzykiem powikłań, które występują [...]

Leczenie

W przebiegu MCI dochodzi do niszczenia kardiomiocytów bezpośrednio przez działanie wirusa lub na skutek odpowiedzi immunologicznej. Dorosłe kardiomiocyty nie są zdolne [...]

Leczenie niewydolności serca

Obok ograniczenia aktywności fizycznej to właśnie leczenie niewydolności serca będzie kluczowym elementem terapii pacjentów z MCI. Zaleca się stosowanie inhibitorów konwertazy [...]

Leczenie przeciwwirusowe

Leczenie przeciwwirusowe ostrej fazy redukujące namnażanie się wirusa ma ograniczone zastosowanie z uwagi na niską skuteczność. Ograniczeniem jest również konieczność stosowania [...]

Immunosupresja

Leczenie immunosupresyjne ma na celu ograniczenie skutków działania przewlekłego stanu zapalnego i spowodowanego nim uszkodzenia mięśnia sercowego. Włączenie do leczenia leków [...]

Podsumowanie

Zapalenie mięśnia sercowego stanowi wyzwanie dla każdego klinicysty. Wielu trudności może przysporzyć już samo postawienie rozpoznania, a ustalenie etiologii to jedynie [...]