ARNI skuteczniejsze od ACE-I w niewydolności serca – wyniki badania PARADIGM-HF

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) stanowią podstawę leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (heart failure with reduced ejection fraction, HFREF). Antagoniści receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers, ARB) są alternatywą u chorych nietolerujących ACE-I.

Na łamach New England Journal of Medicine przedstawiono wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI [angiotensin receptor neprilysin inhibitor] with ACE-I [angiotensin converting enzyme inhibitor] to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial) oceniającego wpływ stosowania nowego leku LCZ696 w porównaniu z enalaprylem u chorych z HFREF. LCZ696 jest lekiem złożonym z ARB walsartanu oraz inhibitora neprylizyny sakubitrylu (AHU377) i należy do nowej grupy określanej akronimem ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor). Neprylizyna jest endopeptydazą odpowiedzialną za rozkład licznych endogennych wazoaktywnych peptydów (m.in. peptydów natriuretycznych, bradykininy, adrenomedulliny). Zahamowanie neprylizyny przez ARNI zwiększa stężenie powyższych peptydów, co przeciwdziała retencji sodu, wazokonstrykcji i niekorzystnemu remodelingowi.

Do badania włączono optymalnie leczonych dorosłych chorych z objawową przewlekłą HFREF (ok. 70% w II i 24% w III klasie czynnościowej według klasyfikacji NYHA). Średni wiek uczestników badania wynosił 64±11 lat, średnia wartość LVEF wynosiła 29±6%, a średnie skurczowe ciśnienia tętniczego w chwili randomizacji – 122±15 mm Hg. Kryteriami wykluczającymi z udziału w badaniu były: objawowa hipotensja, skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mm Hg podczas oceny przesiewowej lub poniżej 95 mm Hg w chwili randomizacji oraz szacowana filtracja kłębuszkowa <30 ml/min i stężenie potasu w surowicy >5,2 mmol/l podczas oceny przesiewowej lub >5,4 mmol/l w chwili randomizacji. Wyjściowa charakterystyka kliniczna i demograficzna nie różniła się między badanymi grupami. Chorych losowo przydzielono do grupy enalaprylu stosowanego w dawce 2 × 10 mg (n=4212) lub LCZ696 w dawce 2 × 200 mg (n=4187). Dawka 200 mg LCZ696 jest równoważna 160 mg walsartanu. W trakcie badania 17,8% chorych w grupie LCZ696 i 19,8% chorych w grupie enalaprylu przerwało stosowane leczenie. Badanie zostało przerwane po okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 27 miesięcy ze względu na istotną poprawę rokowania w grupie LCZ696. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca) wystąpił u 21,8% chorych w grupie LCZ696 i u 26,5% chorych w grupie enalaprylu (iloraz zagrożeń [HR] 0,80, 95% przedział ufności [PU] 0,73-0,87, p <0,001). W grupie LCZ696 w porównaniu z grupą enalaprylu obserwowano również istotną 20% względną redukcję ocenianych osobno zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (p <0,001 dla obu porównań) oraz istotną 16% redukcję względną śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny (p <0,001). Objawową hipotensję częściej obserwowano w grupie LCZ696 (14%) niż w grupie enalaprylu (9,2%, p <0,001), natomiast wzrost stężenia kreatyniny >2,5 mg/dl występował z większą częstością w grupie enalaprylu (4,5 vs 3,3% dla LCZ696, p=0,007).