dr hab. n. med. Krzysztof Szydło

Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy!

W ciągu kilku ostatnich lat organizowałem wielokrotnie kursy poświęcone interpretacji zapisów elektrokardiograficznych, adresowane głównie do młodych lekarzy, specjalizujących się w zakresie chorób wewnętrznych lub kardiologii. Jednym z problemów, który wzbudzał zawsze duże zainteresowanie, było opisywanie pobudzeń przedwczesnych lub częstoskurczów, których zespoły QRS są szerokie. Jednym słowem, trudny problem różnicowania pobudzeń nadkomorowych przewiedzionych z aberracją i „prawdziwej” ektopii komorowej. Jak się przekonałem, trudności pojawiają się nie tylko w przypadku szybkich rytmów z szerokimi zespołami QRS, ale dotyczą również pojedynczych pobudzeń. Jak dobrze wiemy, z problemem tym spotykamy się często w praktyce, a może jeszcze częściej w czasie różnych egzaminów i testów. Chociaż ta problematyka przewijała się już kilkakrotnie w „Kąciku”, uznałem, że warto jeszcze raz do niej powrócić. I to w dwóch częściach – pierwsza poświęcona będzie pobudzeniom przedwczesnym, druga częstoskurczom.

Tabela 1. Kryteria różnicowania pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych i komorowych (zmodyfikowano wg poz. 4 piśmiennictwa)

Jaka jest definicja aberracji przewodzenia? Mówimy o niej, gdy pobudzenie lub rytm nadkomorowy ma inną morfologię zespołów QRS niż ta, którą obserwujemy w pobudzeniach rytmu wiodącego, bez względu na to, czy jest to rytm zatokowy, czy też inny, np. migotanie lub trzepotanie przedsionków. Wydaje się to proste i oczywiste. Skąd trudność? Musimy pamiętać, że zespoły QRS rytmu wiodącego mogą być również zniekształcone – obecne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, przebyty zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa, wada serca. Ponadto obraz bloku prawej lub lewej odnogi, jaki obserwujemy w pobudzeniach aberrowanych, również może być nietypowy. Możemy jednak, korzystając z określonych kryteriów, z dużym prawdopodobieństwem, a niekiedy z całkowitą pewnością pozwolić sobie na różnicowanie pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych i komorowych. Przydatne do tego celu są również niektóre z kryteriów zawartych w algorytmach różnicowania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS, podanych w algorytmach Wellensa,¹ Brugady² czy Vereckeiego.³ Te najbardziej przydatne przedstawiono w tabeli 1.

Należy pamiętać, że podane morfologiczne kryteria różnicowania mogą być praktycznie bezużyteczne u chorych, u których morfologia zespołu QRS, jak już wspomniano powyżej, jest bardzo zniekształcona w wyniku dużych zmian w geometrii serca wynikających z zaawansowanej wady serca lub niedokrwiennego bądź nieniedokrwiennego uszkodzenia lewej komory. Wtedy niezwykle przydatne jest poszukiwanie załamka P. Bardzo trudne jest również różnicowanie aberracji i pobudzeń komorowych u chorych z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. Wtedy bardzo uważnie należy popatrzeć na morfologię zespołów QRS. Ponadto w takich przypadkach stały czas sprzężenia „szerokich” pobudzeń przemawia za ich komorowym pochodzeniem.

A teraz kilka przykładów.

Rycina 1. Szukamy załamków P’ – przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych. Trudność polega na tym, że jest to zapis trzyodprowadzeniowy (holterowski). Przed każdym pobudzeniem przedwczesnym widoczny jest jednak załamek P wypuklający się z załamka T, zniekształcający jego kształt (P na T). Należy bardzo dokładnie porównać morfologię załamka T pobudzenia, po którym widzimy pobudzenie przedwczesne z załamkiem T pobudzenia, po którym takiego przedwczesnego pobudzenia nie ma. Ponadto pierwsze i drugie odprowadzenie odpowiadają odprowadzeniom przedsercowym (V5, V3-2), dlatego kryterium czasu RS może być również przydatne – wynosi <100 ms

Rycina 2. Pierwsze pobudzenie przedwczesne jest pobudzeniem komorowym, widoczny załamek P rytmu zatokowego – tuż za QRS w V1, jest w „kroku” rytmu zatokowego. Ponadto R w V1 >30 ms, RS >60 ms. Drugie pobudzenie przedwczesne poprzedzone jest załamkiem P’, ponadto morfologia w V1 odpowiada RBBB – rSR’ oraz R >S w V6

Rycina 3. Wszystkie pobudzenia przedwczesne są pochodzenia nadkomorowego – pobudzenia przedsionkowe. Widoczny jest załamek P’ przed każdym z nich – jedynie w V1 i V2. Pierwsze przewiedzione prawidłowo, drugie z LBBB (czas trwania QRS 160 ms), trzecie z RBBB (czas trwania QRS 120 ms)

Rycina 4. Pierwsze pobudzenie przedwczesne jest pochodzenia komorowego – widoczny jest wsteczny załamek P z RP >100 ms, jest ujemny w II, III, aVF. Pobudzenie ma obraz RBBB z qR w V1, r <S w V6, czas trwania około 180 ms. Drugie pobudzenie, również o morfologii RBBB, jest pobudzeniem przedsionkowym z widocznym P’ (zwłaszcza w V1 i V2), morfologią rR’ w V1 (a właściwie typu R z głębokim zazębieniem na ramieniu wstępującym zespołu) oraz R >S w V6, czas trwania 150-160 ms