Opis przypadku

Kobieta, lat 58, z mocno obciążającym wywiadem internistycznym, po raz pierwszy zgłosiła się do Kliniki Elektrokardiologii pod koniec października 2008 r. Oprócz typowych chorób cywilizacyjnych, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, hiperurykemii oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wynikającej z wieloletniego nikotynizmu (trudno jednoznacznie ustalić liczbę paczkolat, na pewno >10), miała w pełni rozwiniętą chorobę wieńcową. Pacjentka była już po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting). Wszczepiono jej pomost tętniczy z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA – left internal mammary artery) do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD – left anterior descending) oraz dwa pomosty żylne: jeden do drugiej gałęzi marginalnej (IIMg), drugi do prawej tętnicy wieńcowej (RCA – right coronary artery). Operacja CABG, przeprowadzona na początku października 2008 r., była połączona z wymianą krytycznie zwężonej zastawki aortalnej na mechaniczną protezę (Medtronic Advantage 19 mm).

Około 2 tygodni po operacji dwukrotnie doszło do wewnątrzszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór (VF – ventricular fibrillation), które skutecznie przerwano defibrylacją zewnętrzną. Na skutek tych zdarzeń rozwinęła się ciężka dysfunkcja skurczowa lewej komory serca z objawami niewydolności, które wówczas odpowiadały III klasie hemodynamicznej wg NYHA (New York Heart Association). Po wykluczeniu przyczyn odwracalnych chorą zakwalifikowano do implantacji dwujamowego automatycznego kardiowertera-defibrylatora (ICD-DR – implantable cardioverter-defibrillator) w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death), zgodnie z obowiązującymi wówczas wytycznymi European Society of Cardiology (ESC).¹

Podczas kilkuletniej obserwacji w przyszpitalnej poradni kontroli ICD u pacjentki nie obserwowano kłopotów z działaniem urządzenia ani jego lożą w lewej okolicy podobojczykowej. Nie notowano również incydentów groźnych arytmii komorowych czy interwencji ICD (ani adekwatnych – wywołanych arytmią komorową, ani nieadekwatnych, czyli niezwiązanych z groźną arytmią komorową). Rozwinęło się natomiast napadowe migotanie przedsionków. Ponieważ chora miała sztuczną zastawkę aortalną, już wcześniej przyjmowała doustny lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K [acenokumarol pod kontrolą międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio)].