Temat numeru

Podsumowanie aktualizacji wytycznych dotyczących podwójnej terapii przeciwpłytkowej w leczeniu choroby wieńcowej

lek. Łukasz Maciejewski1
dr hab. n. med.  Maciej Haberka1,2
dr n. med.  Mariusz Łebek1
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior1,2

1II Oddział Kardiologii, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach

2Katedra i Klinika Kardiologii WNoZ, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Adres do korespondencji: lek. Łukasz Maciejewski, II Oddział Kardiologii, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach,e-mail: lukasz.maciejewski1990@gmail.com

W niniejszej publikacji przedstawiono najistotniejsze zmiany w zakresie zaleceń dotyczących podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z chorobą wieńcową. Autorzy oparli się na aktualizacjach wytycznych wydanych w 2017 r.

Wprowadzenie

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy) dotyczy sytuacji klinicznych wymagających farmakoterapii skojarzonej i połączenia kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) z doustnym inhibitorem receptora płytkowego P2Y12 dla dwufosforanu adenozyny (ADP). Według szacunków opartych na badaniach populacyjnych z 2015 r.1 wskazania do DAPT wynikające z przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) lub ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) mogą dotyczyć 1,4-2,2 mln osób rocznie w populacji europejskiej. W piśmiennictwie istnieją liczne rozbieżności w zakresie optymalnego rodzaju i długości DAPT u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową i poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej. Rozbieżności te często wynikają ze sprzecznych wyników badań.2 Dostępność nowych leków przeciwpłytkowych i doustnych leków przeciwzakrzepowych, które cechują się większą skutecznością, ale często też większym ryzykiem krwawień, oraz większy odsetek pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi znacznie komplikują próby optymalizacji stosowania DAPT.

Nowe narzędzia stratyfikacji ryzyka i optymalizacji czasu prowadzenia DAPT

Indywidualna ocena korzyści i ryzyka wynikającego z DAPT jest podstawą decyzji klinicznych u większości pacjentów. Wybór leku, a przede wszystkim czasu terapii to pochodna sytuacji klinicznej (stabilna dławica piersiowa vs ACS), ryzyka krwawienia oraz obecności ewentualnych przeciwwskazań do przyjmowania leku (np. wiek, udar krwotoczny czy niewydolność wątroby). Dostępne dowody naukowe potwierdzają, że DAPT zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie w zakresie zdarzeń ostrych i bardzo późnych. Natomiast ryzyko krwawienia u pacjentów z DAPT jest proporcjonalne do długości leczenia zarówno w ciągu pierwszego roku terapii, jak i później. Nowością w aktualnych wytycznych są skale oceny korzyści i zagrożeń wynikających z różnego czasu trwania DAPT (klasa IIb; tab. 1).

Rodzaj inhibitora P2Y12 i czas rozpoczęcia leczenia

Zaleca się zastosowanie wstępnej dawki nasycającej antagonisty P2Y12 zarówno u chorych z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), jak i pacjentów ze znaną anatomią tętnic wieńcowych, w przypadku których podjęto decyzję o przeprowadzeniu PCI.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Nowe narzędzia stratyfikacji ryzyka i optymalizacji czasu prowadzenia DAPT

Zaleca się zastosowanie wstępnej dawki nasycającej antagonisty P2Y12 zarówno u chorych z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI [...]

Rodzaj inhibitora P2Y12 i czas rozpoczęcia leczenia

Zaleca się zastosowanie wstępnej dawki nasycającej antagonisty P2Y12 zarówno u chorych z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI [...]

Minimalizacja ryzyka krwawienia podczas DAPT

Zmiana doustnego inhibitora P2Y12

Podejmując decyzję o zmianie inhibitora receptora P2Y12 na inny podczas terapii, należy pamiętać o różnicach w zakresie właściwości farmakologicznych i farmakokinetycznych, [...]

DAPT po PCI w stabilnej chorobie wieńcowej

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddanych przezskórnej implantacji stentów wieńcowych zaleca się zwykle 6-miesięczną DAPT w postaci ASA i klopidogrelu [...]

DAPT po PCI w ACS

ACS leczony za pomocą implantacji stentu wieńcowego jest wskazaniem do DAPT opartej na antagoniście P2Y12 i ASA trwającej 12 miesięcy (chyba [...]

DAPT u pacjentów leczonych CABG w stabilnej chorobie wieńcowej

Inaczej niż w przypadku ACS obecnie nie ma dowodów na to, aby DAPT u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową po operacji [...]

DAPT u pacjentów leczonych CABG z powodu ACS

DAPT u pacjentów z ACS leczonych zachowawczo

Pacjenci z ACS leczeni zachowawczo i przyjmujący DAPT powinni kontynuować leczenie inhibitorem P2Y12 (tykagrelorem lub klopidogrelem) przez 12 miesięcy (klasa I). [...]

DAPT u pacjentów ze wskazaniem doustnego leczenia przeciwkrzepliwego

Dodanie DAPT do pojedynczej terapii OAC powoduje przynajmniej 2-3-krotny wzrost powikłań krwotocznych. Dlatego u tych pacjentów należy wziąć pod uwagę wysokie [...]

Planowe zabiegi pozasercowe u pacjentów stosujących DAPT

Rekomenduje się kontynuację leczenia ASA w okresie okołooperacyjnym i jak najszybsze przywrócenie zalecanej terapii przeciwpłytkowej w okresie pooperacyjnym.

Zalecenia dotyczące DAPT z uwzględnieniem płci oraz sytuacji szczególnych

Ponadto można się zastanowić nad wydłużeniem terapii >12 miesięcy u osób z chorobą wieńcową, jeśli współistnieje choroba tętnic kończyn dolnych, oraz [...]

Podsumowanie

W nowych wytycznych zwrócono uwagę na nowe/zaktualizowane pojęcia, takie jak: stenty metalowe i czas trwania DAPT, zamiana leku w obrębie inhibitorów [...]