W niniejszej publikacji przedstawiono najistotniejsze zmiany w zakresie zaleceń dotyczących podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z chorobą wieńcową. Autorzy oparli się na aktualizacjach wytycznych wydanych w 2017 r.

Wprowadzenie

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy) dotyczy sytuacji klinicznych wymagających farmakoterapii skojarzonej i połączenia kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) z doustnym inhibitorem receptora płytkowego P2Y₁₂ dla dwufosforanu adenozyny (ADP). Według szacunków opartych na badaniach populacyjnych z 2015 r.¹ wskazania do DAPT wynikające z przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) lub ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) mogą dotyczyć 1,4-2,2 mln osób rocznie w populacji europejskiej. W piśmiennictwie istnieją liczne rozbieżności w zakresie optymalnego rodzaju i długości DAPT u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową i poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej. Rozbieżności te często wynikają ze sprzecznych wyników badań.² Dostępność nowych leków przeciwpłytkowych i doustnych leków przeciwzakrzepowych, które cechują się większą skutecznością, ale często też większym ryzykiem krwawień, oraz większy odsetek pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi znacznie komplikują próby optymalizacji stosowania DAPT.

Nowe narzędzia stratyfikacji ryzyka i optymalizacji czasu prowadzenia DAPT

Indywidualna ocena korzyści i ryzyka wynikającego z DAPT jest podstawą decyzji klinicznych u większości pacjentów. Wybór leku, a przede wszystkim czasu terapii to pochodna sytuacji klinicznej (stabilna dławica piersiowa vs ACS), ryzyka krwawienia oraz obecności ewentualnych przeciwwskazań do przyjmowania leku (np. wiek, udar krwotoczny czy niewydolność wątroby). Dostępne dowody naukowe potwierdzają, że DAPT zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie w zakresie zdarzeń ostrych i bardzo późnych. Natomiast ryzyko krwawienia u pacjentów z DAPT jest proporcjonalne do długości leczenia zarówno w ciągu pierwszego roku terapii, jak i później. Nowością w aktualnych wytycznych są skale oceny korzyści i zagrożeń wynikających z różnego czasu trwania DAPT (klasa IIb; tab. 1).

Rodzaj inhibitora P2Y₁₂ i czas rozpoczęcia leczenia

Zaleca się zastosowanie wstępnej dawki nasycającej antagonisty P2Y₁₂ zarówno u chorych z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), jak i pacjentów ze znaną anatomią tętnic wieńcowych, w przypadku których podjęto decyzję o przeprowadzeniu PCI.