Dostęp Otwarty

Algorytmy postępowania w stanach pilnych i nagłych w nadciśnieniu tętniczym

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka
prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego CM UJ, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków. E-mail: agnieszka.olszanecka@uj.edu.pl

Small olszanecka  agnieszka opt

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka

Small czarnecka danuta 1 opt

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów, u których wartości ciśnienia tętniczego są znacznie podwyższone, wymaga staranności i wnikliwej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Decyzje o ewentualnej hospitalizacji należy podejmować na podstawie wyników przeprowadzonych badań zgodnie z obowiązującymi algorytmami, niektórych chorych można bowiem leczyć w ramach opieki ambulatoryjnej.

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wpływającym na śmiertelność z powodu chorób układu krążenia. W Polsce, zgodnie z aktualnymi danymi z badania NATPOL-2011, na nadciśnienie tętnicze choruje 32% społeczeństwa, czyli około 10 milionów osób.1

Mimo że współcześnie stosowana farmakoterapia nadciśnienia tętniczego pozwoliła na znaczne ograniczenie częstości występowania stanów nazywanych uprzednio „nadciśnieniem przyspieszonym”, „nadciśnieniem złośliwym”, „przełomem nadciśnieniowym” czy „kryzą”, to według szacunków u 1-2% chorych z nadciśnieniem dochodzi w ich życiu do sytuacji nagłego, znacznego wzrostu ciśnienia skłaniającego do poszukiwania doraźnej pomocy.2,3 Biorąc pod uwagę częstość występowania nadciśnienia tętniczego w populacjach krajów uprzemysłowionych, można przewidywać, że nadciśnieniowe stany nagłe wciąż będą stanowiły jeden z najpowszechniejszych problemów i powodów interwencji w ramach pomocy doraźnej na różnych jej poziomach: w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej, w zespołach ratownictwa medycznego czy na oddziałach ratunkowych. Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia wymaga starannej oceny lekarskiej i umiejętnego rozpoznania zagrożenia, do którego mogło dojść na skutek naruszenia integralności układu sercowo-naczyniowego. Wielu pacjentów, u których ciśnienie osiągnęło wysokie wartości, nie wymaga doraźnych intensywnych interwencji ani rozszerzonej diagnostyki w warunkach szpitalnych i może być zabezpieczonych w ramach opieki ambulatoryjnej. Podstawą kwalifikacji pacjentów z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego do grupy chorych wymagających hospitalizacji i obniżania ciśnienia lekami podawanymi parenteralnie oraz tych, u których wystarczy mniej agresywne postępowanie, wdrożenie leków doustnych oraz kontrola ambulatoryjna, są nie tyle bezwzględne wartości ciśnienia, ile współistniejące lub zagrażające powikłania narządowe.4

Należy podkreślić, że w związku z tym, że nie przeprowadzono badań klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów hipotensyjnych w stanach wymagających doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego, nie opracowano powszechnie obowiązujących zaleceń terapeutycznych dotyczących takich sytuacji. Większość zaleceń na temat postępowania w stanach nagłych i pilnych opiera się na opiniach ekspertów, wynikach badań przeprowadzonych na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrach, dlatego ma poziom dowodów naukowych C.

Poniższy artykuł stanowi próbę usystematyzowania aktualnej wiedzy dotyczącej zasad klasyfikacji, diagnostyki i terapii pacjentów w sytuacji nagłego wzrostu ciśnienia.

Zgodnie z obowiązującą nomenklaturą wyróżnia się dwa stany kliniczne wymagające interwencji ze wskazań doraźnych – stan pilny i stan nagły.

Definicje

Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym obejmują heterogenną grupę sytuacji klinicznych, w których dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego, zazwyczaj >180/120 mmHg.

Stany nagłe (emergencies) to takie, które wymagają szybkiej interwencji terapeutycznej ze względu na ryzyko ostrych powikłań narządowych i bezpośrednie zagrożenie dla życia. Stany pilne (urgencies) zaś to sytuacje, w których wysokim wartościom ciśnienia tętniczego nie towarzyszą objawy zagrażające nagłej utracie integralności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.4

Powyższe definicje nie są precyzyjne i nie zawierają informacji na temat stopnia wzrostu wartości ciśnienia względem wartości wyjściowych, nie określają czasu, w jakim ten wzrost ma nastąpić, ani uprzedniego czasu trwania i kontroli nadciśnienia. W związku z tym granice między stanem nagłym a pilnym bywają trudne do ustalenia, a postępowanie z chorymi z wysokimi wartościami ciśnienia bywa dużym wyzwaniem.

Patofizjologia nadciśnieniowych stanów nagłych

Patomechanizm stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym nie jest w pełni wyjaśniony. Z jednej strony u pacjentów z dłużej trwającym nadciśnieniem tętniczym rzadziej obserwowane są stany pilne i nagłe, zazwyczaj także dochodzi do nich przy wyższych wartościach ciśnienia. Przemawia to za obecnością mechanizmów adaptacyjnych do przewlekle podwyższonego ciśnienia tętniczego z przesunięciem krzywych autoregulacji przepływu w kierunku wyższych wartości ciśnienia.5

Z drugiej strony u chorych bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie, u których ciśnienie wzrasta nagle w przebiegu np. stanu przedrzucawkowego, ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek czy przełomu katecholaminergicznego, stan nagły może wystąpić przy relatywnie niższych wartościach ciśnienia tętniczego.2,6,7

Sytuacja zagrożenia życia w przebiegu niekontrolowanego wzrostu ciśnienia, przekraczającego możliwości autoregulacji przepływu krwi, wiąże się z bezpośrednim naruszeniem integralności ściany naczyniowej, uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego, agregacją płytek krwi, aktywacją czynników mitogennych i stymulujących migrację, przenikaniem do ściany naczyniowej elementów morfotycznych krwi oraz włóknika. Jednocześnie następuje aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron i uruchomienie natriurezy presyjnej, co skutkuje dalszym wzrostem aktywacji mechanizmów presyjnych i uszkodzeniem naczyń oraz niedokrwieniem tkanek.8

Heterogenność sytuacji związanych z nagłym wzrostem ciśnienia wynika ze złożonej regulacji samego ciśnienia krwi i możliwości zaburzenia autoregulacji przepływu w wyniku dysfunkcji różnych mechanizmów.

  • Do podstawowych mechanizmów kontroli ciśnienia należy odruch z baroreceptorów. Upośledzenie odruchu z baroreceptorów lub jego czasowe wyłączenie albo przesterowanie (jak fizjologicznie odbywa się to przy znacznym wysiłku fizycznym9) to jeden z patomechanizmów sprzyjających niekontrolowanemu wzrostowi ciśnienia.10
  • Osłabienie odruchu z baroreceptorów często obserwuje się u osób starszych, ze zwiększoną sztywnością naczyń.
  • W czasie ostrej reakcji stresowej dochodzi do aktywacji nie tylko współczulnego układu nerwowego, lecz także osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej i zwiększonego uwalniania ACTH i kortyzolu, których podwyższona aktywność może utrzymywać się do 72 godzin.11
  • Uwolnienie noradrenaliny z zakończeń nerwowych związanych ze śródbłonkiem naczyniowym może skutkować bezpośrednim niedokrwieniem tkanek i narządów, jak ma to miejsce w szczególnych sytuacjach, np. w stanie przedrzucawkowym lub ostrej niewydolności nerek.10
  • W wyniku systemowej wazokontrykcji dochodzi do nagłego wzrostu oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego, jak ma to miejsce w neurogennym obrzęku płuc czy w przełomie nadciśnieniowym u pacjentów z guzem chromochłonnym.12