Wybór strategii leczenia przeciwkrzepliwego po przezskórnej interwencji wieńcowej Co nowego po wynikach badań PIONEER AF-PCI i RE-DUAL PCI?

dr hab. n. med. Artur Dziewierz

II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Artur Dziewierz, II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków; e-mail: artur.dziewierz@uj.edu.pl

Wyniki ogłoszonych niedawno dwóch badań PIONEER AF-PCI (z zastosowaniem rywaroksabanu) i RE-DUAL PCI (z zastosowaniem dabigatranu) przyniosły nowe dane dotyczące strategii postępowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i migotaniem przedsionków. Niniejszy artykuł podsumowuje dotychczasową wiedzę naukową dotyczącą prowadzenia chorych z migotaniem przedsionków po zabiegach przezskórnej interwencji wieńcowej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników tych badań.

Wprowadzenie

Podeszły wiek wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) i częstością jego występowania. Tym samym w związku ze starzeniem się społeczeństwa liczba pacjentów z AF gwałtownie rośnie.1 Z drugiej strony podeszły wiek stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (CAD – coronary artery disease), w tym ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome).2,3 Prowadzi to do obserwowanego zwiększenia się liczby wykonywanych zabiegów przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) wśród pacjentów z CAD i współistniejącym AF.4 Obecnie to zjawisko może dotyczyć nawet 10% pacjentów poddawanych PCI.5,6 Co ważne, leczenie tej grupy chorych stanowi istotne wyzwanie, ponieważ wymagają oni zastosowania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego (OAC – oral anticoagulation) w celu redukcji ryzyka udaru mózgu, a z drugiej strony – użycia podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) dla zapobieżenia wystąpieniu zakrzepicy w stencie lub zawałowi serca (ryc. 1 i 2).5,7,8 Takie połączenie OAC z DAPT, opartej na kwasie acetylosalicylowym i inhibitorze receptora płytkowego P2Y12, oprócz oczywistej redukcji powikłań niedokrwiennych wiąże się jednak ze znaczącym zwiększeniem ryzyka krwawień.9 Wymusza to na lekarzach indywidualizację terapii na podstawie oceny ryzyka powikłań niedokrwiennych i krwotocznych.10,11 Postępowanie takie jest w wielu przypadkach utrudnione, gdyż do niedawna dane dotyczące optymalnego czasu trwania tego rodzaju terapii i możliwości użycia tzw. nowych OAC, niebędących antagonistami witaminy K (NVKA – non-vitamin K antagonists), były bardzo ograniczone. Wyniki ogłoszonych niedawno dwóch badań PIONEER AF-PCI (z zastosowaniem rywaroksabanu) i RE-DUAL PCI (z zastosowaniem dabigatranu) przyniosły nowe dane dotyczące strategii postępowania u pacjentów z CAD i AF.12,13 Niniejszy artykuł podsumowuje dotychczasową ewidencję naukową dotyczącą prowadzenia chorych z AF po zabiegach PCI, ze szczególnym uwzględnieniem wyników tych badań.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Aktualne rekomendacje

Liczne badania randomizowane porównujące OAC z placebo bądź innymi lekami przeciwzakrzepowymi wykazały jednoznacznie wyższość OAC w zapobieganiu zatorowości mózgowej i systemowej [...]

Badanie PIONEER AF-PCI

Badanie PIONEER AF-PCI było pierwszym dużym badaniem randomizowanym porównującym standardową strategię leczenia opartą na VKA z terapią NVKA u pacjentów z [...]

Badanie RE-DUAL PCI

Kolejnym dużym badaniem randomizowanym przeprowadzonym u pacjentów z AF poddanych PCI jest badanie RE-DUAL PCI.13 Do tego badania włączono 2725 pacjentów, [...]

Badania w toku

Obecnie prowadzone są dwa badania randomizowane z zastosowaniem leków innych niż NVKA u pacjentów z AF poddawanych PCI. Pierwsze z nich, [...]

Rola nowych leków przeciwpłytkowych

Badanie PIONEER AF-PCI było pierwszym dużym badaniem randomizowanym oceniającym OAC u pacjentów z AF, które dopuściło możliwość stosowania nowych inhibitorów P2Y12, [...]

Strategia zabiegowa i minimalizowanie ryzyka krwawień

Jeszcze do niedawna dzięki możliwości korzystania ze skróconej DAPT zastosowanie BMS było postępowaniem z wyboru u pacjentów z AF poddawanych PCI. [...]

Podsumowanie

W związku z odmiennością patofizjologiczną zakrzepicy w stencie i udaru mózgu konieczne jest łączne stosowanie leków przeciwpłytkowych i OAC w celu [...]