Rewaskularyzacja w chorobie pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej

dr n. med. Jacek Sawicki1
prof. dr hab. n. med. Marek Kuch2

1Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Sawicki, Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Kondratowicza 8, 03-258 Warszawa; e-mail: jmsawicki5@wp.pl

W artykule podejmujemy wciąż aktualny temat optymalnego leczenia zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Przedstawiamy wyniki zarówno wcześniejszych, jak i nowszych badań klinicznych poświęconych temu zagadnieniu, szczególnie szeroko omawiamy wyniki badań NOBLE i EXCEL oraz wielu najnowszych metaanaliz.

Wprowadzenie

Istotne (≥50%) zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMD – left main disease) stwierdza się w 4-10% wykonywanych koronarografii.1 Występowanie LMD wiąże się z dużym zaawansowaniem miażdżycy w pozostałych tętnicach wieńcowych. I tak, według polskiego rejestru leczenia LMD POLEMICA wielonaczyniową postać choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) stwierdzono u 52% chorych, trójnaczyniową – u 23%, a jednonaczyniową u 9% pacjentów. Ponadto sama LMD wykazuje najczęściej znaczny stopień zaawansowania, ponieważ w 74% przypadków występuje dystalny typ zwężenia, z czego u połowy chorych zwężenie obejmuje rozwidlenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LCA – left coronary artery). Na dodatek w większości przypadków stwierdzano pełne zajęcie bifurkacji – zwężenie końcowej części pnia LCA oraz ostialne zwężenia gałęzi przedniej zstępującej (LAD – left anterior descending) i gałęzi okalającej (LCx – left circumflex). Autorzy wspomnianego rejestru podkreślają także częste współwystępowanie chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca w 22% przypadków, przewlekła niewydolność nerek w 10%, miażdżyca tętnic obwodowych w 25%, przebyty udar mózgu w 7%. Wreszcie tylko u mniej niż połowy chorych obserwowano prawidłową frakcję wyrzutową (EF – ejection fraction). Wszystkie wymienione powyżej czynniki powodują, że choroba pnia głównego LCA wiąże się ze złym rokowaniem. Śmiertelność roczna wśród chorych ze stabilną CAD wyniosła 5%, w grupie chorych z zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction) 15%, a w grupie chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) nawet 38%.2

Rewaskularyzacja w LMD

Złe rokowanie u pacjentów z LMD leczonych zachowawczo oraz poprawa przeżycia chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG – coronary artery bypass grafting) spowodowały, że leczenie operacyjne stało się preferowaną metodą rewaskularyza...

W badaniu SYNTAX wyróżniono podgrupę 705 chorych z LMD, głównie z dystalną postacią, których następnie randomizowano do PCI z użyciem stentów pokrytych paklitakselem (Taxus) lub do CABG. Na główny punkt końcowy (MACCE – major adverse cardiac and c...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rewaskularyzacja w LMD

Złe rokowanie u pacjentów z LMD leczonych zachowawczo oraz poprawa przeżycia chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG – coronary artery bypass grafting) [...]

Badanie NOBLE

Badanie zaplanowano jako non-inferiority study i aby uzyskać odpowiednią moc statystyczną, w latach 2008-2015 randomizowano 1201 chorych – 598 do grupy [...]

Badanie EXCEL

Badanie EXCEL było międzynarodową, wieloośrodkową, randomizowaną, otwartą próbą kliniczną. Kwalifikowano do niego chorych z co najmniej 70% zwężeniem pnia LCA lub [...]

Porównanie badań NOBLE i EXCEL

Porównując obydwa przytoczone powyżej badania, można zauważyć dość istotne różnice. Pierwsza z nich to czas obserwacji, który w badaniu NOBLE był [...]

Metaanalizy uwzględniające wyniki badań NOBLE i EXCEL

W 2016 r. Nerlekar i wsp. opublikowali wyniki największej w tym czasie metaanalizy randomizowanych badań porównujących obydwie metody leczenia LMD.15 Do [...]

Podsumowanie

Oczekiwane z dużym zainteresowaniem wyniki badań NOBLE i EXCEL spowodowały niemałą konsternację w środowisku kardiologicznym. Spodziewano się spójnych rezultatów, tymczasem rzeczywistość [...]