Artykuły

Alternatywne dostępy do procedur wewnątrznaczyniowych – wybrane zagadnienia

płk dr hab. n. med. prof. nadzw. Mirosław Dziekiewicz

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Adres do korespondencji: płk dr hab. n. med. prof. nadzw. Mirosław Dziekiewicz

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa

e-mail: dziekiewicz@wp.pl

  • Omówienie alternatywnych dostępów do procedur wewnątrznaczyniowych (np. przez tętnicę biodrową zewnętrzną) oraz dodatkowych metod, takich jak zastosowanie mankietu naczyniowego, remodeling tętnic biodrowych, endarterektomia tętnicy udowej wspólnej
  • Aby uniknąć powikłania w postaci niedokrwienia kończyny w trakcie operacji, można wykonać wcześniejszą endarterektomię i uzupełnić ją profundoplastyką


Dostęp przez nakłucie tętnicy udowej wspólnej w trójkącie Scarpy jest najczęściej wykorzystywany przez operatorów stosujących szeroki zakres interwencji wewnątrznaczyniowych1. Decydują o tym oczywiste wielokrotnie akcentowane względy. Jednak jeżeli operacja nie może być wykonana z innego dostępu z racji średnicy tętnic, np. podobojczykowych czy szyjnych, bądź ich niedrożności, gdy niemożliwe jest wykonanie bezpośredniego nakłucia aorty czy na przykład w przypadku przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) – nakłucia koniuszka serca, stwarza to dodatkowy problem zespołowi leczącemu. Warto ponadto pamiętać, że u większości kobiet średnica tętnicy udowej wspólnej wynosi <6 mm. Nawet gdy nie nakładają się na to zmiany miażdżycowe, fakt ten stanowi istotne ograniczenie, wręcz przeciwwskazanie do przeprowadzenia niektórych interwencji naczyniowych z tego dostępu. Jest jednak możliwe znalezienie rozwiązania pozwalającego na przeprowadzenie planowanej operacji przy wykorzystaniu jednego z przedstawionych poniżej sposobów2.

Dostęp przez tętnicę biodrową zewnętrzną

Na podstawie USG dopplerowskiego, arteriografii lub arteriografii w tomografii komputerowej możliwe jest przeprowadzenie dokładnej analizy naczyń3,4. Najczęściej średnica tętnicy biodrowej zewnętrznej jest na tyle duża (≥7 mm), że pozwala na bezpieczne wprowadzenie najszerszych systemów5.Uzyskujemy do niej dostęp, odsłaniając ją dzięki przecięciu górnego sklepienia kanału udowego i poszerzając tym samym lacuna vasorum. Z kolei przy zastosowaniu haków chirurgicznych daje to dobry dostęp do miejsca, gdzie tętnica biodrowa zewnętrzna przechodzi w tętnicę udową wspólną (ryc. 1). Wydzielenie naczynia w tej okolicy zapewnia bezpieczny dostęp do niego, pozwalając na zaklemowanie i zszycie tętnicy na ostatnim etapie operacji. Bez takiego wypreparowania naczynia w tym odcinku nie mielibyśmy bezpiecznego dostępu do tętnicy ani możliwości zamknięcia w niej otworu szwem chirurgicznym. Czasem cięcie to należy przedłużyć ku górze i otworzyć przestrzeń zaotrzewnową. Daje to bardzo dobre dojście do całej osi biodrowej, w tym tętnicy biodrowej wspólnej lub nawet dolnego odcinka aorty brzusznej. U większości chorych wydzielenie tętnicy biodrowej zewnętrznej pozwala na bezpieczne przeprowadzenie operacji. Zamykając ranę, należy koniecznie odtworzyć ciągłość struktur mięśniowych i powięziowych. Pominięcie tego elementu operacji prowadziłoby do powstania jatrogennej przepukliny udowej (lub brzusznej w przypadku długiego cięcia z otwarciem przestrzeni zaotrzewnowej).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wprowadzenie

Dostęp przez nakłucie tętnicy udowej wspólnej w trójkącie Scarpy jest najczęściej wykorzystywany przez operatorów stosujących szeroki zakres interwencji wewnątrznaczyniowych.1 Decydują o [...]

Zastosowanie mankietu naczyniowego

Remodeling tętnic biodrowych

Można przywołać sytuację, gdy sama tętnica udowa wspólna wydaje się spełniać kryteria do jej wykorzystania, jednak stan tętnicy biodrowej wspólnej i [...]

Endarterektomia tętnicy udowej wspólnej

Podsumowanie

Interwencje wewnątrznaczyniowe stanowią obiecującą alternatywę dla wielu operacji, które w przeszłości mogły być wykonywane tylko w klasyczny sposób. Te ostatnie nadal [...]