Osoby dorosłe leczone onkologicznie w dzieciństwie, okresie dorastania lub wczesnej młodości

Osoby leczone w dzieciństwie z powodu nowotworu są obarczone 15-krotnie większym ryzykiem wystąpienia HF i 7-krotnie większym ryzykiem przedwczesnego zgonu z przyczyn sercowych w porównaniu z ogólną populacją²¹. Zwiększone chorobowość i umieralność związane są przede wszystkim z antracyklinami i napromienianiem klatki piersiowej. U blisko 40% osób stwierdza się istotne zmiany w tętnicach wieńcowych po 20 latach od zakończenia leczenia z powodu chłoniaka Hodgkina²². Przy tym neurotoksyczność zastosowanego leczenia powoduje, że mogą nie występować typowe objawy CAD ani HF.

Ryzyko wczesnych i odległych powikłań radioterapii jest obecnie znacznie mniejsze, zwłaszcza w porównaniu z osobami leczonymi w latach 80. ubiegłego wieku. Wszystkie osoby leczone w dzieciństwie lub wczesnej młodości antracyklinami i/lub poddawane radioterapii powinny być jednak objęte regularną i bezterminową kontrolą kardiologiczną. Według zaleceń dotyczących tej populacji²¹, po 2 latach od zakończenia leczenia onkologicznego powinna być przeprowadzona wnikliwa ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Osoby z objawami powinny być kierowane na diagnostykę kardiologiczną, natomiast bez objawów – kontrolowane co 5 lat (w tym za pomocą badania EKG i echokardiograficznego). Po 10 latach, także u osób bez objawów, w ramach diagnostyki CAD powinno być wykonane badanie obciążeniowe, najlepiej echokardiografia obciążeniowa (stress echo).

Monitorowanie chorych, którzy w przeszłości byli poddawani radioterapii klatki piersiowej lub śródpiersia

Radioterapia zwiększa ryzyko rozwoju CAD, wady zastawkowej, przewlekłego zapalenia osierdzia oraz dysfunkcji lewej i prawej komory. Ryzyko jest większe u osób leczonych napromienianiem w dzieciństwie, w przypadku większej dawki frakcyjnej (>2 Gy) oraz całkowitej obejmującej serce (zwłaszcza >30 Gy) i stosowania antracyklin oraz u osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub rozpoznaną chorobą serca. U chorych z rakiem piersi²³ lub chłoniakiem Hodgkina²⁴ indywidualne ryzyko CAD zwiększa się o 7,4% na każdy Gy średniej dawki promieniowania obejmującej serce. Ryzyko jest większe u kobiet po napromieniowaniu z powodu raka lewej piersi (eksponowana gałąź międzykomorowa przednia) w porównaniu z pacjentami z rakiem prawej piersi. Po radioterapii śródpiersia z powodu chłoniaka Hodgkina ryzyko wady zastawkowej serca rośnie nieproporcjonalnie wraz z zastosowaną dawką: od 2,5% na każdy Gy przy dawce całkowitej <30 Gy, do 24,5% na każdy Gy po podaniu >40 Gy na serce²⁵.

Radioterapia jest obecnie rzadziej wykorzystywana w leczeniu nowotworów u dzieci i chłoniaków u dorosłych. W chłoniaku Hodgkina stosowane są mniejsze dawki na serce dzięki ograniczeniu napromieniania tylko do zajętych obszarów (IFRT – involved-field radiotherapy) lub węzłów chłonnych (INRT – involved-node radiotherapy). Dynamiczny rozwój metod radioterapii w ostatnich trzech dekadach przyczynia się do zmniejszenia jej kardiotoksyczności. Obecnie w trzech największych grupach pacjentów leczonych napromienianiem klatki piersiowej typowe średnie dawki na serce wynoszą 1-3 Gy w raku piersi, 1-10 Gy u pacjentów z chłoniakami oraz 1-20 Gy w raku płuc²⁶. Należy jednak pamiętać o indywidualnej predyspozycji do wystąpienia powikłań, a także o tym, że kardiotoksyczność radioterapii jest istotnie większa u osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (szczególnie dyslipidemia i palenie tytoniu) oraz z chorobą serca, zwłaszcza CAD.

Podobnie jak osoby wyleczone z choroby nowotworowej pacjenci leczeni napromienianiem klatki piersiowej lub śródpiersia wymagają bezterminowego monitorowania. U osób bez objawów zaleca się kontrolę kardiologiczną co 5 lat (z oceną echokardiograficzną), a po 10 latach od zakończenia leczenia onkologicznego – wykonanie testu obciążeniowego w diagnostyce CAD (optymalnie stress echo)²⁷. Należy również pamiętać o ocenie ultrasonograficznej tętnic szyjnych ze względu na zwiększone ryzyko udaru mózgu u osób leczonych napromienianiem szyi²⁷.

Podsumowanie

Kardiotoksyczność różnych metod leczenia onkologicznego jest istotnym czynnikiem determinującym jakość życia i przeżywalność chorych, niezależnie od rokowania w samej chorobie nowotworowej. Dlatego tak ważna jest rola kardiologów w tej grupie pacjentów.

U chorego zakwalifikowanego do potencjalnie kardiotoksycznego leczenia onkologicznego zadaniami kardiologa są: ocena ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych, zapewnienie jak najlepszej profilaktyki oraz – jeżeli wystąpią powikłania – zastosowanie właściwego leczenia.

Podstawowymi elementami pierwszej oceny kardiologicznej są: ustalenie występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ich modyfikacja oraz optymalizacja leczenia wcześniej rozpoznanej choroby serca. Niekiedy konieczna jest pilna diagnostyka i/lub interwencja, np. u chorego z podejrzeniem CAD, u którego nie ma alternatywy dla chemioterapii zwiększającej ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego.

Ważne jest ustalenie planu kontroli kardiologicznej w czasie lub po zakończeniu leczenia onkologicznego, w zależności od indywidualnego profilu ryzyka. Jest to najefektywniejsza strategia minimalizowania kardiotoksyczności leczenia przeciwnowotworowego, tzn. wczesne jej rozpoznanie i zastosowanie właściwego leczenia.

Obecnie jesteśmy w stanie rozpoznawać kardiotoksyczność na bardzo wczesnym etapie, na długo przed wystąpieniem objawów klinicznych lub obniżenia LVEF w badaniach obrazowych. Wiele danych wskazuje, że możliwe jest zapobieganie kardiotoksyczności, ale wymaga to ścisłej współpracy onkologów i kardiologów. Kontrola stężenia troponin przez onkologów umożliwia wykrycie subklinicznego uszkodzenia serca. Ocena echokardiograficzna z pomiarem GLS ułatwi kardiologom podjęcie decyzji o zastosowaniu ACEI i ß-adrenolityku w celu zapobiegania rozwojowi LVD. W praktyce kardiotoksyczność leczenia onkologicznego rozpoznawana jest jednak późno, zwykle gdy uszkodzenie serca powoduje wystąpienie objawów klinicznych. Albo przypadkowo, jeżeli chory „ma szczęście”.

Na pewno wiele zagadnień z zakresu kardioonkologii wymaga dalszych badań. Nadal nierozstrzygnięta pozostaje kwestia wyboru między strategią prewencji pierwotnej i wtórnej w zapobieganiu kardiotoksyczności. Mimo możliwego wczesnego jej rozpoznawania brakuje prospektywnych długoterminowych obserwacji dla ustalenia, w jakim stopniu stwierdzenie wczesnej kardiotoksyczności pozwala przewidywać późniejszą chorobowość i umieralność z powodu CVD, a takie dane są niezbędne dla opracowania odpowiednich strategii postępowania. W przypadku wielu leków przeciwnowotworowych brakuje danych na temat częstości występowania istotnej klinicznie kardiotoksyczności, w tym w obserwacji długoterminowej. Wreszcie, leczenie chorób sercowo-naczyniowych opiera się na wytycznych towarzystw kardiologicznych, które nie były dostosowane do specyfiki pacjentów z chorobami nowotworowymi.

Kardioonkologia jest wprawdzie bardzo dynamicznie rozwijającą się dziedziną, ale w świadomości wielu lekarzy zaistniała od niedawna, do czego niewątpliwie przyczynił się opublikowany w 2016 roku konsensus ekspertów ESC na ten temat². Podkreślono w nim rolę kardiologów, od których w znacznym stopniu zależy, aby u pacjenta poddawanego potencjalnie kardiotoksycznej terapii onkologicznej nie wystąpiła choroba serca, która może znacznie skrócić jego życie mimo wyleczenia nowotworu.