Do szpitala przyjęto 63-letniego pacjenta leczonego przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, po przebytej zatorowości płucnej wysokiego ryzyka, z następowym leczeniem dabigatranem, który odstawiono 6 miesięcy przed obecną hospitalizacją. Chory został przyjęty z objawami silnej duszności, po kolejnym epizodzie zasłabnięcia z pełną utratą świadomości.

W wywiadzie od około 5 dni poprzedzających hospitalizację występowało znaczne upośledzenie tolerancji wysiłku, narastała duszność, w ostatnim okresie także duszność spoczynkowa, doszło do kilkukrotnych omdleń, w pomiarach domowych ciśnienia tętniczego obserwowano hipotensję.

Z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i na typowy obraz kliniczny (duże prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej oceniane w skali Wellsa i skali genewskiej) pacjent otrzymał heparynę niefrakcjonowaną w dawce 5000 jednostek i został skierowany na tomografię komputerową tętnic klatki piersiowej (ryc. 1).

W badaniach laboratoryjnych wykonanych na szpitalnym oddziale ratunkowym wśród odchyleń stwierdzono podwyższone stężenie dimeru D wynoszące 4803 ng/ml (norma <500 ng/ml), troponiny I – 134 ng/l (norma <34,00 ng/l), podwyższony poziom parametrów nerkowych – kreatynina 1,87 mg/dl (norma 1,25 mg/dl), mocznik 64 mg/dl (norma <44 mg/dl). W morfologii odnotowano: liczbę leukocytów 12,7 × 10³/µl, erytrocytów 4,7 × 10³/µl, stężenie hemoglobiny 14,8 g/dl, hematokryt 44,5%, trombocyty 134 × 10³/µl.

Komentarz 1

U pacjenta rozpoznano zatorowość płucną wysokiego ryzyka. Podstawową metodą obrazowania krążenia płucnego, czyli złotym standardem diagnostycznym, jest obecnie angiografia tętnic płucnych wykonywana metodą tomografii komputerowej. W przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie jest to badanie wykonywane w trybie pilnym. Jeszcze przed diagnostyką obrazową, w przypadku podejrzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ocena na podstawie skali Wellsa i/lub genewskiej), u pacjenta należy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe. Oczekiwanie na wykonanie/wynik badania obrazowego nie powinno opóźniać podania leku. U chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka lekiem z wyboru jest heparyna niefrakcjonowana. W dalszej perspektywie są to pacjenci, u których może być konieczne wdrożenie leczenia fibrynolitycznego.