Choroba niedokrwienna serca jest jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. W ostatnich latach stopniowo zmienia się podejście do przyczyn tej choroby. U 10-30% pacjentów z objawami typowej stenokardii nie stwierdza się obecności blaszek miażdżycowych w tradycyjnej koronarografii¹. Również wykrycie tych blaszek nie koreluje w sposób oczywisty z występowaniem objawów dławicowych czy cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Patofizjologia krążenia wieńcowego

Niedokrwienie mięśnia sercowego jest wynikiem dysproporcji między zaopatrzeniem a zapotrzebowaniem na tlen i substraty energetyczne komórek mięśnia sercowego. W małych tętniczkach wieńcowych mimo spadku ciśnienia krwi o 50-70% utrzymywany jest ciągły przepływ dzięki zdolnościom regulacyjnym. Gdy wystąpi defekt tej regulacji, może dojść do klinicznych objawów niedokrwienia². Tak właśnie dzieje się u pacjentów zgłaszających typowe objawy dławicowe, których próby wysiłkowe są zakończone dodatnim wynikiem, ale w koronarografii nie stwierdza się zmian istotnych hemodynamicznie. Mogą to być osoby na początku procesu diagnostycznego niedługo trwających dolegliwości lub pacjenci z wykrytą wcześniej chorobą niedokrwienną serca, którzy przeszli pełną rewaskularyzację, lecz nadal uskarżają się na bóle w klatce piersiowej. Odpowiednia diagnostyka tej jednostki chorobowej i wykrycie mechanizmu tych zaburzeń są niezbędne do włączenia właściwej terapii³.

Najnowsze wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2019 r. dotyczące diagnostyki i postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych określają dławicę mikronaczyniową jako typową dolegliwość wieńcową wywoływaną przez wysiłek z dowodem niedokrwienia w testach nieinwazyjnych i maksymalnie 40-60% zwężeniem w naczyniach wieńcowych w koronarografii lub tomografii komputerowej naczyń wieńcowych⁴. Rozpoznanie choroby małych naczyń u pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem, co zostało udowodnione w wielu publikacjach. Van de Hoef i wsp. w swojej pracy z 2014 r. wykazali zależność wskazującą na obecność defektu mikrokrążenia przy normalnym wyniku cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve) z jednoczesnym nieprawidłowym wynikiem rezerwy prędkości przepływu wieńcowego (CFVR – coronary flow velocity reserve). W 10-letniej obserwacji u tych pacjentów odnotowano znacznie więcej istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych⁵. Pepine i wsp. przeprowadzili testy inwazyjne z podaniem adenozyny w grupie kobiet z bólami dławicowymi. Wartość rezerwy przepływu wieńcowego (CFR – coronary flow reserve), czyli maksymalnego możliwego wzrostu przepływu wieńcowego, korelowała w sposób istotny z częstością zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji 5-letniej⁶. W kolejnej pracy Murthy i wsp. przebadali ponad 2700 chorych na cukrzycę z użyciem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) do oceny CFR i wykazali zaburzenia mikrokrążenia oraz gorsze rokowanie w tej grupie⁷.