Temat numeru

Stosowanie NOAC u pacjentów z AF na podstawie najnowszych zaleceń Dwanaście najczęstszych sytuacji klinicznych

dr n. med. Krzysztof Ozierański
dr hab. n. med. Paweł Balsam
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Paweł Balsam

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa; e-mail: pawel.balsam@wum.edu.pl

  • Artykuł powstał na podstawie aktualnych wytycznych European Society of Cardiology, praktycznego poradnika European Heart Rhythm Association, stanowisk ekspertów oraz dostępnych publikacji i ma pomóc w indywidualnym doborze leku w terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z migotaniem przedsionków


W ostatnich latach zdecydowanie wzrosła częstość stosowania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K oral anticoagulant) u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation)1. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) z 2016 r. dotyczącymi postępowania z AF w tej grupie pacjentów przedkłada się leki z grupy NOAC nad antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonist)2. Wciąż pojawiają się jednak liczne dane z rejestrów i badań randomizowanych, które pozwalają na tworzenie kolejnych rekomendacji. W ostatnich latach opublikowano kilkanaście dokumentów międzynarodowych, które stanowią podstawę do uzupełnienia wiedzy o stanowiska ekspertów. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy podsumowanie wiedzy na temat możliwości zastosowania NOAC w wybranych najczęstszych sytuacjach klinicznych stanowiących szczególne trudności w codziennej praktyce klinicznej na podstawie najnowszych opublikowanych badań klinicznych, praktycznego przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) z 2018 r.3, wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2018 r. opracowanych przez ESC i European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)4 oraz przewlekłych zespołów wieńcowych ESC z 2019 roku5.

Informacje ogólne

W wytycznych ESC podkreśla się rolę terapii przeciwkrzepliwej w prewencji incydentów zakrzepowo-zatorowych i jednocześnie wskazuje na potrzebę kompleksowej opieki z zaangażowaniem chorego oraz jego rodziny. W grupie pacjentów z AF leczenie przeciwkrzepliwe stanowi podstawę prewencji udaru mózgu i zatorowości systemowej. Głównymi założeniami terapii są zapewnienie pacjentowi skutecznej ochrony przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i zminimalizowanie ryzyka krwawień. Decyzja o stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego powinna zostać podjęta na podstawie oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego w skali CHA2DS2-VASc oraz ryzyka powikłań krwotocznych. Leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane wszystkim pacjentom z AF, z wyjątkiem osób <65 r.ż. z izolowanym AF i chorych z przeciwwskazaniami2. Pacjenci oceniani na ≥2 punkty (3 punkty w przypadku kobiet) w skali CHA2DS2-VASc powinni otrzymywać NOAC lub VKA. Natomiast u osób z wynikiem 1 (2 w przypadku kobiet) należy rozważyć NOAC lub VKA po uwzględnieniu ryzyka krwawienia i zdania pacjenta. W obu przypadkach preferowane są NOAC. Płeć żeńska zwiększa ryzyko udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków w przypadku obecności ≥1 innego czynnika ryzyka. Jednocześnie należy redukować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia, między innymi lecząc nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, redukując spożycie alkoholu oraz minimalizując czas trwania i intensywność towarzyszącej terapii antyagregacyjnej lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)2. Schemat postępowania w prewencji udaru mózgu u pacjentów z AF został przedstawiony na rycinie 1.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Charakterystyka NOAC

ESC i EHRA nie preferują żadnego leku z grupy NOAC2,3. Wszystkie leki z tej grupy zalecane są w AF typu EHRA [...]

Sytuacja 1: kardiowersja AF

Sytuacja 2: pacjent poddawany planowym zabiegom inwazyjnym lub chirurgicznym

Operacje i zabiegi chirurgiczne, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, wymagają czasowego przerwania terapii NOAC. Czas odstawienia leku zależy od [...]

Sytuacja 3: przezskórna ablacja AF

Przezskórna ablacja polegająca na elektrycznej izolacji żył płucnych (PVI – pulmonary vein isolation) jest uznaną metodą leczenia pacjentów z AF. PVI [...]

Sytuacja 4: implantacja stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora

Implantacja urządzeń wszczepialnych wiąże się z niewielkim ryzykiem krwawienia lub krwawieniem o małym znaczeniu klinicznym3. Jednym z głównych powikłań, występującym u [...]

Sytuacja 5: przewlekłe zespoły wieńcowe

Dużym wyzwaniem dla lekarza jest współwystępowanie u pacjenta AF i przewlekłego zespołu wieńcowego (CCS – chronic coronary syndrome; dawniej stabilna choroba [...]

Sytuacja 6: rewaskularyzacja wieńcowa

Pacjenci z AF i towarzyszącym CCS lub ostrym zespołem wieńcowym mogą wymagać przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) z [...]

Sytuacja 7: przewlekła choroba nerek

Częstość występowania AF u chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) sięga 15-25% i zwiększa się z wiekiem31. AF jest tym częstsze [...]

Sytuacja 8: udar mózgu

Sytuacja 9: duże ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Łagodne krwawienia są częstym problemem u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe. Czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego podczas stosowania leków przeciwkrzepliwych są: [...]

Sytuacja 10: wiek 75+

Z wiekiem zwiększa się ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Jednocześnie wykazano zmniejszającą się częstość wykorzystania leków przeciwzakrzepowych. Wynika to zwykle z obawy przed [...]

Sytuacja 11: interakcje z lekami antyarytmicznymi

NOAC rzadziej wchodzą w interakcje z jedzeniem i innymi lekami niż VKA, co opisano w stanowisku ekspertów EHRA3. Wykazano jednak istotne [...]

Sytuacja 12: krwawienia podczas stosowania NOAC

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC w przypadku każdego pacjenta z AF, u którego rozpoczynamy leczenie przeciwkrzepliwe, jesteśmy zobligowani do oceny ryzyka [...]

Podsumowanie

Terapia przeciwkrzepliwa może zapobiec większości udarów niedokrwiennych wtórnych do AF i przedłużyć życie. U każdego pacjenta z AF należy oceniać ryzyko [...]