lek. Beata Buda-Szala

dr hab. n. med. Marzena Olesińska

Nadciśnienie płucne w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej (CTD – connective tissue diseases) jest jednym z najpoważniejszych powikłań narządowych, związanym ze zwiększoną śmiertelnością chorych. Z uwagi na wieloczynnikową etiologię i odrębności wynikające z choroby podstawowej pacjent wymaga interdyscyplinarnej opieki sprawowanej przez zespół specjalistów z zakresu reumatologii, kardiologii, pulmonologii i rehabilitacji.

Układowe choroby tkanki łącznej stanowią heterogenną grupę schorzeń reumatycznych, których wspólną cechą jest przewlekły proces zapalny powstający w wyniku mechanizmów autoimmunizacyjnych i autozapalnych. Etiopatogeneza tych chorób nie jest jeszcze w pełni poznana, wiadomo jednak, że kluczowe jest oddziaływanie czynników środowiskowych (czynniki infekcyjne, toksyczne, mikrobiota jelitowa), hormonalno-metabolicznych i uwarunkowań genetycznych. Zbliżony patomechanizm CTD warunkuje ich podobieństwa symptomatyczne i morfologiczne, z drugiej strony choroby te charakteryzuje wielka różnorodność oraz zmienność objawów klinicznych, okresów zaostrzeń i remisji. Początek jest zwykle niecharakterystyczny, co stwarza istotny problem diagnostyczny i opóźnia terapię. Wśród objawów klinicznych szczególnie często występują objawy ogólne (gorączka, utrata masy ciała, osłabienie, nasilona męczliwość), ból i obrzęki stawów, wysypki skórne, limfadenopatia i podwyższone parametry stanu zapalnego. Pomocne w rozpoznaniu są kryteria klasyfikacyjne i diagnostyczne poszczególnych jednostek chorobowych, jednak kluczową rolę odgrywają wnikliwie przeprowadzony wywiad, dokładne badanie przedmiotowe, znajomość obrazu klinicznego, wielodyscyplinarna diagnostyka różnicowa i dalsza obserwacja przebiegu choroby. Nadciśnienie płucne jest istotnym powikłaniem układowych chorób tkanki łącznej obarczonym zwiększoną śmiertelnością chorych.

Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne (NP) jest definiowane jako nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej i występuje w przebiegu chorób serca, płuc i naczyń płucnych. Podstawę rozpoznania stanowi pomiar średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (>25 mmHg w spoczynku w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym)¹. W praktyce klinicznej do określania prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego stosuje się nieinwazyjną metodę pomiaru ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej na podstawie wartości maksymalnego gradientu wstecznego niedomykalności zastawki trójdzielnej mierzonego metodą dopplerowską w badaniu echokardiograficznym serca. Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) i European Respiratory Society (ERS) nadciśnienie płucne jest wysoce prawdopodobne, gdy szybkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną wynosi >3,4 m/s, co odpowiada ciśnieniu skurczowemu w tętnicy płucnej (PASP – pulmonary artery systolic pressure) 50 mmHg (przy ciśnieniu w prawym przedsionku [RAP – right atrial pressure] 5 mmHg)². Jeśli szybkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną jest mniejsza, swoistość echokardiografii jest niższa, a w rozpoznaniu nadciśnienia płucnego pomocne mogą być inne echokardiograficzne objawy, takie jak poszerzenie jam prawej części serca czy paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej. Przy stwierdzeniu szybkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną ≤2,8 m/s i braku innych echokardiograficznych objawów prawdopodobieństwo NP jest małe. Pewne rozpoznanie można ustalić jedynie na podstawie bezpośredniego pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej w trakcie cewnikowania prawej części serca (RHC – right heart catheterization). Badanie pozwala także na dokonanie oceny innych parametrów hemodynamicznych. Pomiar ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure) umożliwia zróżnicowanie przed- i postkapilarnych postaci NP, natomiast test z wazodilatatorami – oszacowanie prawdopodobieństwa korzystnej odpowiedzi na leczenie antagonistami kanałów wapniowych. Zgodnie z opublikowanymi na początku 2019 r. propozycjami nowej definicji i uaktualnionej klasyfikacji tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) należy je rozpoznawać, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi >20 mmHg. Ponadto proponuje się umieszczenie w definicji nadciśnienia płucnego przedwłośniczkowego oporu płucnego (PVR – pulmonary vascular resistance) ≥3 jednostki Wooda (jednostki naczyniowego oporu płucnego).

Wyróżnia się pięć głównych grup nadciśnienia płucnego: grupę 1 – tętnicze nadciśnienie płucne, grupę 2 – nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewej części serca, grupę 3 – nadciśnienie płucne wtórne do chorób płuc i/lub hipoksji, grupę 4 – przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension) i grupę 5 – nadciśnienie płucne w następstwie niejasnych lub mnogich przyczyn (tab. 1)³.

Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia płucnego

Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób tkanki łącznej klasyfikuje się jako tętnicze nadciśnienie płucne (grupa 1) związane z chorobami tkanki łącznej. Ponad 70% przypadków NP związanego z chorobami tkanki łącznej występuje u chorych na twardzinę układową (TU), zwłaszcza postać ograniczoną (zespół CREST)⁴. Nadciśnienie płucne jest często spotykane również w mieszanej chorobie tkanki łącznej (MCTD – mixed connective tissue disease) i toczniu rumieniowatym układowym (TRU). W innych schorzeniach, takich jak zespół Sjögrena, zapalne choroby mięśni czy reumatoidalne zapalenie stawów, ujawniają się znacznie rzadziej.

Trzeba jednak pamiętać, że etiologia nadciśnienia płucnego w tej grupie schorzeń jest wieloczynnikowa⁵. Poza zmianami histopatologicznymi analogicznymi do obserwowanych w idiopatycznym TNP u pacjentów z chorobami układowymi o etiologii nadciśnienia płucnego częściej dochodzi do zajęcia drobnych naczyń żylnych niż w chorobie zarostowej żył płucnych. Nadciśnienie płucne może być także spowodowane chorobą śródmiąższową płuc, która wpisuje się w obraz zajęcia narządowego w przebiegu TU, TRU czy MCTD. Do rozwoju TNP może też dochodzić w mechanizmie dysfunkcji, zwłaszcza rozkurczowej, lewej części serca, którą stwierdza się u ok. 10% pacjentów z TU. Warto również wspomnieć o zespole antyfosfolipidowym predysponującym do powikłań zakrzepowych i rozwoju przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego.

W niniejszym artykule przedstawiono choroby tkanki łącznej, w których najczęściej występuje nadciśnienie płucne, a także specyfikę jego przebiegu w każdej z omawianych CTD (tab. 2).

Tabela 2. Charakterystyka porównawcza wybranych chorób tkanki łącznej

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest uogólnioną chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się zmianami w małych naczyniach, zaburzeniami układu immunologicznego oraz włóknieniem skóry (skleroderma, twardzina skóry) i narządów wewnętrznych, takich jak płuca i przewód pokarmowy, prowadzącymi do ich niewydolności. Jest to najczęstsza z chorób tkanki łącznej przebiegająca z nadciśnieniem płucnym. Zapadalność na nią wynosi 4-12/mln osób¹. Choroba 3-4 razy częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowania to okres między 30 a 50 rokiem życia.

W etiopatogenezie choroby bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Istotną rolę mogą odgrywać ekspozycja na toksyny (metale ciężkie, chlorek winylu, pestycydy, rozpuszczalniki organiczne i inne) oraz kontakt z czynnikami infekcyjnymi (wirusy CMV, HSV, retrowirusy i inne).

Wyróżnia się postaci ograniczoną i uogólnioną twardziny. Obie formy charakteryzują się podobnymi mechanizmami chorobotwórczymi oraz prawdopodobnie wspólnymi predyspozycjami genetycznymi i/lub środowiskowymi. Wspólną cechą, choć rozwijającą się na późnym, nieodwracalnym etapie choroby, jest włóknienie skóry i narządów wewnętrznych, u którego podłoża leży nadmierna synteza kolagenu i innych białek macierzy przez fibroblasty. Zmiany skórne początkowo obejmują obwodowe części ciała, pojawiają się symetrycznie. W postaci ograniczonej typowe jest zajęcie twarzy i dalszych (od łokci i kolan) części kończyn górnych i dolnych. W postaci uogólnionej zmiany są rozlane, mają większą dynamikę, lokalizują się również na bliższych częściach kończyn i tułowia, mogą niekiedy oszczędzać palce rąk. Stwardnieniu skóry towarzyszą jej pogrubienie, wzmożone napięcie i zanik przydatków. Twarz przybiera wygląd maskowaty, dochodzi do zaniku dotychczas występujących bruzd i zmarszczek. Pojawiają się zmarszczki układające się promieniście wokół ust, a twarz ma charakterystyczny wygląd z zanikiem czerwieni wargowej, ograniczeniem mimiki (hipomimia) i możliwości otwierania ust (mikrostomia). Stwardnieniu skóry może towarzyszyć jej hiperpigmentacja, najczęściej w obszarze mieszków włosowych, otoczona obszarem o zmniejszonej pigmentacji – objaw „sól i pieprz”. Na skórze twarzy, dekoltu i/lub rąk mogą wystąpić teleangiektazje (ryc. 2).