Jak wspomniano, nawet połowa chorych 6 miesięcy po OZP zgłasza upośledzoną tolerancję wysiłku, uniemożliwiającą w mniejszym lub większym stopniu normalną aktywność życiową⁶. Pacjenci objawowi nie będą kandydatami do zaprzestania terapii przeciwkrzepliwej, ale będą wymagali dalszej diagnostyki. Pamiętając o tym, że wydolność fizyczna to kwestia względna, warto obiektywnie ocenić tolerancję wysiłku przez przeprowadzenie testu 6-minutowego chodu, a optymalnie spiroergometrii, czyli sercowo-płucnego testu wysiłkowego (CPET – cardiopulmonary exercise test)¹⁰. Wykonanie przezklatkowego badania echokardiograficznego w celu oceny morfologii i czynności prawej komory z oceną echokardiograficznego prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego (tab. 2 i 3) zaleca się u pacjentów zgłaszających duszność wysiłkową i ograniczenie wydolności fizycznej¹¹.

Tabela 2. Echokardiograficzne prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego u objawowych chorych z jego podejrzeniem¹¹

Tabela 3. Echokardiograficzne wskaźniki sugerujące obecność nadciśnienia płucnego, używane w celu oceny jego prawdopodobieństwa, oceniane łącznie z pomiarem prędkości niedomykalności trójdzielnej

Badanie echokardiograficzne można również wykonać u pacjentów bezobjawowych, u których występuje chociaż jeden z czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension)¹. Stany związane z OZP predysponujące do rozwoju nadciśnienia w krążeniu płucnym to stwierdzane w badaniu tomografii komputerowej rozległe skrzepliny, przeciążenie prawej komory czy zmiany wskazujące na proces przewlekły, nawrotowy. Choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko wystąpienia CTEPH, to trombofilie, niedoczynność tarczycy leczona hormonami, zespoły mieloproliferacyjne, przewlekłe zapalenie szpiku kostnego, choroba zapalna jelit, a także splenektomia czy nowotwór w wywiadzie (tab. 3).

Dzięki międzynarodowej współpracy opracowaliśmy przydatną w praktyce skalę oceny prawdopodobieństwa rozwoju CTEPH. Uwzględnia ona dane z ostrego okresu choroby (tab. 4)¹².

Tabela 4. Wieloczynnikowa analiza predykcyjna i kliniczna skala ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego¹²

W diagnostyce po OZP, poza czynnikami ryzyka CTEPH i oceną echokardiograficzną, bierze się pod uwagę podwyższone stężenie N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro B-type natriuretic peptide) i odchylenia w CPET, ponieważ prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza nadciśnienia płucnego. Natomiast CPET pozwala ustalić główny czynnik ograniczający aktywność fizyczną u pacjenta ze współistniejącą chorobą lewego serca i układu oddechowego, a tym samym ukierunkować diagnostykę. Należy także pamiętać o chorobach współistniejących, np. niewydolności serca czy chorobie wieńcowej, które mogą się ujawnić w czasie obserwacji po OZP. Wczesne wysunięcie podejrzenia CTEPH i skierowanie pacjenta do ośrodka referencyjnego istotnie poprawiają jego rokowanie.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące zaleca się u wszystkich pacjentów po OZP. Po zaprzestaniu terapii ryzyko nawrotu jest podobne, bez względu na to, czy pacjent był leczony przez 6 miesięcy czy przez 24 miesiące, ponieważ antykoagulanty ograniczają ryzyko nawrotu tylko w czasie ich stosowania. Po zakończeniu leczenia roczna częstość nawrotów po epizodzie OZP związanym z przejściowymi czynnikami ryzyka wynosi 2,5%, a po epizodzie bez współistniejącego rozpoznanego nowotworu złośliwego, trombofilii lub innego przemijającego czynnika ryzyka – 4,5%¹³.

Tabela 5. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej na podstawie ryzyka jej nawrotu w perspektywie długoterminowej¹

Jeśli konsultowany ambulatoryjnie pacjent po OZP neguje objawy i nie występują u niego czynniki ryzyka rozwoju CTEPH, można rozważyć zaprzestanie terapii przeciwkrzepliwej. Nie dotyczy to osób z nawrotem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), zespołem antyfosfolipidowym i aktywną chorobą nowotworową, czyli chorych, u których roczne ryzyko nawrotu ocenia się jako wysokie (>8%) (tab. 5). Leczenie przeciwkrzepliwe będzie także częściej przedłużane u pacjentów z pośrednim (3-8%) rocznym ryzykiem nawrotu (tab. 5). Do tej grupy zalicza się osoby, u których OZP wystąpiła bez związku z identyfikowalnym czynnikiem ryzyka lub w związku z przetrwałym czynnikiem ryzyka innym niż zespół antyfosfolipidowy czy nowotwór, oraz te, u których epizod OZP był związany ze słabym lub najwyżej umiarkowanym czynnikiem ryzyka (czyli uznaje się, że być może nie była to jedyna przyczyna zakrzepicy u danego pacjenta; tab. 5). Kandydatami do bezterminowego leczenia przeciwkrzepliwego będą również pacjenci z niedoborem antytrombiny, białka C lub białka S oraz homozygotyczni nosiciele czynnika V Leiden lub mutacji G20210A genu protrombiny (homozygoty). Jeśli OZP wystąpiła w następstwie silnego czynnika ryzyka, to roczne ryzyko nawrotu jest niskie (<3%). Im silniejszy był czynnik wywołujący, tym mniejsze ryzyko nawrotu choroby, pod warunkiem że czynnik był odwracalny i przejściowy.

Leczenie przeciwkrzepliwe obniża ryzyko nawrotu ŻChZZ o 90%, jednak tę korzyść może niwelować ryzyko krwawienia, które należy starannie ocenić. W erze leczenia doustnymi antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC – non-VKA oral anticoagulants) ryzyko powikłań krwotocznych jest o ok. 40% mniejsze, ale nadal oznacza to rocznie ok. 1% poważnych krwawień i aż 6% krwawień istotnych, niezaliczonych do poważnych^14,15.

Etap przewlekły ambulatoryjnej opieki po OZP

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe

Celem leczenia przeciwkrzepliwego w perspektywie długoterminowej jest zapobieganie nawrotom OZP. Systematycznie należy szacować ryzyko nawrotu i krwawienia, oceniać tolerancję leczenia, przestrzeganie zaleceń, czynność wątroby i nerek w celu oceny stosunku ryzyka do korzyści w odniesieniu do przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego. Monitorowanie chorych w ramach wizyt kontrolnych powinno się odbywać co 6-12 miesięcy, a w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu i krwawienia co 3-6 miesięcy. Konsultacje powinny służyć kwalifikacji do dalszej diagnostyki, a także kwalifikacji pacjentów objawowych do rehabilitacji pulmonologicznej i ćwiczeń fizycznych.

Przygotowanie pacjenta do procedury zabiegowej

Pacjenci po OZP leczeni przewlekle przeciwkrzepliwie będą wymagali odpowiedniego przygotowania do różnych procedur zabiegowych. Małe zabiegi stomatologiczne, dermatologiczne, biopsje i małe zabiegi z zakresu chirurgii okulistycznej (operacje zaćmy) mogą być przeprowadzone bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym u pacjentów, u których zakłada się niskie ryzyko krwawienia. Choć wytyczne podają, że można bezpiecznie wykonać badanie endoskopowe w trakcie antykoagulacji, to operatorzy nierzadko proszą o przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego przed kolonoskopią czy innymi zabiegami gastroenterologicznymi. Wydaje się, że przed zabiegami związanymi z niskim ryzykiem krwawienia wystarczy pominąć dawkę NOAC w dniu zabiegu. Leczenie pomostowe za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) jest ograniczone do wąskiej grupy pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu ŻChZZ.