Duże zabiegi operacyjne należą do silnych czynników ryzyka ŻChZZ, dlatego u pacjentów po przebytej OZP, nieleczących się przewlekle przeciwkrzepliwie, należy zalecić stosowanie antykoagulantów w ramach profilaktyki wtórnej ŻChZZ w stanach zwiększonego ryzyka.

Ciąża po zatorowości płucnej

Dużym wyzwaniem w ambulatoryjnej opiece po OZP są pacjentki ciężarne. Prowadzenie ciąży wymaga ścisłej współpracy przyszłej matki, lekarza położnika i kardiologa, ponieważ jest to stan zwiększający ryzyko ŻChZZ, które rośnie w czasie trwania ciąży i osiąga szczyt w okresie połogu. Jeśli pacjentka po OZP w trakcie stosowania NOAC lub VKA zachodzi w ciążę, wówczas należy wstrzymać dotychczasowe leczenie i rozpocząć podawanie HDCz, które są lekami z wyboru w prewencji i terapii ŻChZZ w ciąży¹⁶. Jeśli pacjentka przebyła OZP bez czynnika ryzyka lub OZP była związana z ciążą bądź terapią estrogenową, to ryzyko nawrotu choroby w ciąży uważa się za wysokie i należy stosować HDCz przez cały okres ciąży i połogu w ramach profilaktyki wtórnej. W przeciwieństwie do doustnych antykoagulantów, HDCz nie przenikają przez łożysko. U ciężarnych po przebytym wcześniej epizodzie ŻChZZ stosowane są HDCz w dawce profilaktycznej i w połowie dawki terapeutycznej. Monitorowanie aktywności anty-Xa należy ograniczyć do specyficznych okoliczności, takich jak nawracająca ŻChZZ, upośledzenie czynności nerek czy otyłość olbrzymia.

U pacjentek po OZP stosujących lecznicze dawki HDCz zaleca się planowe rozwiązanie ciąży w celu uniknięcia porodu w czasie pełnej antykoagulacji. Znieczulenie regionalne zewnątrzoponowe jest możliwe po 24 godz. od ostatniej dawki HDCz. Leczenie należy wznowić po co najmniej 4 godz. od usunięcia cewnika zewnątrzoponowego, można wówczas rozważyć podanie pośredniej dawki profilaktycznej, a kolejną leczniczą podać po 8-12 godz. HDCz należy stosować przez co najmniej 6 tygodni po porodzie. Kobiety karmiące mogą przyjmować HDCz lub warfarynę.

Choroba nowotworowa po zatorowości płucnej

Ze względu na doniesienia mówiące o rozwoju nowotworu w ciągu pierwszego roku od OZP u pacjentów z epizodem bez identyfikowalnego czynnika ryzyka prowadzono badania w celu ustalenia najlepszej strategii wczesnego rozpoznawania utajonych nowotworów. Nie wykazano jednak, aby diagnostyka z zastosowaniem zaawansowanych technik, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna, miała przewagę nad ograniczonym badaniem przesiewowym¹⁷. W związku z tym poszukiwanie utajonego nowotworu można ograniczyć do wnikliwego wywiadu, badania przedmiotowego i podstawowych badań laboratoryjnych. Nie ma uzasadnienia wykonywanie rentgenogramu klatki piersiowej, jeśli pacjent miał rozpoznaną OZP na podstawie tomografii komputerowej.

Leczeniem z wyboru ŻChZZ ze współwystępującą chorobą nowotworową są HDCz. W porównaniu z VKA HDCz zmniejszają ryzyko nawrotu o 40%, przy podobnym ryzyku powikłań krwotocznych¹⁸. Mimo to ryzyko nawrotu w tej grupie chorych jest zdecydowanie wyższe niż u pacjentów po OZP bez nowotworu. Poza tym osoby stosujące przewlekle HDCz skarżą się na dyskomfort związany z iniekcjami. Edoksaban i rywaroksaban stanowią alternatywę w stosunku do HDCz, z wyjątkiem pacjentów z nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. Badania z apiksabanem wskazują również na jego skuteczność w leczeniu ŻChZZ u chorych z nowotworami. Pacjenci po OZP z chorobą nowotworową są kandydatami do przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego – bezterminowego lub do czasu wyleczenia nowotworu.

Choroba wieńcowa po zatorowości płucnej

W ramach kompleksowej opieki po OZP należy zmotywować pacjenta do działań modyfikujących czynniki ryzyka, takich jak zaprzestanie palenia, dieta, aktywność fizyczna czy udział w programach redukcji masy ciała. Nikotynizm, otyłość, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca to czynniki ryzyka zarówno ŻChZZ, jak i miażdżycy, co może tłumaczyć, dlaczego zawał i niewydolność serca zwiększają ryzyko wystąpienia OZP, a pacjenci po zatorowości płucnej należą do grupy podwyższonego ryzyka zawału serca i udaru mózgu¹⁹. W naszej obserwacji 6,9% objawowych pacjentów po przebytej zatorowości miało rozpoznaną chorobę wieńcową⁶. Wydaje się zasadne rozważenie diagnostyki w kierunku choroby wieńcowej u wszystkich pacjentów po OZP.

Ambulatoryjna opieka psychologiczna

Osoby po OZP wymagają również przewlekłej ambulatoryjnej opieki psychologicznej, ponieważ – jak wskazują dostępne badania – zatorowość płucna to doświadczenie budzące duży niepokój, poczucie załamania, życiowej straty, które jest postrzegane przez pacjentów jako trauma²⁰. Lęk pojawia się jako reakcja na nieustające objawy fizyczne i jest przez nie potęgowany, wiąże się głównie z ryzykiem nawrotu choroby lub krwawienia będącego następstwem leczenia przeciwkrzepliwego. Depresja jest rozpoznawana nawet u co 7 osoby po OZP. Stan niepokoju po przebytym ostrym epizodzie został nazwany zespołem stresu po zatorowości. Jest to problem nie w pełni jeszcze zbadany, ale z pewnością pacjent, który go doświadcza, powinien być zaopatrzony w ramach ambulatoryjnej opieki po OZP.

Wsparciem dla chorych po OZP są również pacjenci i profesjonaliści zrzeszeni w Stowarzyszeniu na rzecz Profilaktyki i Leczenia Zatorowości Płucnej (zatorowosc.org). Materiały w przystępny sposób przedstawiające informacje na temat zakrzepicy i zatorowości, leczenia oraz ograniczeń z nim związanych, a także odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania znajdują się na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: www.copozatorze.pl.