Temat numeru
Jak postępować w zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej?
dr n. med. Maciej Mitrosz
dr n. med. Grzegorz Hirnle
dr n. med. Adrian Stankiewicz
prof. dr hab. n. med. Tomasz Hirnle
- Dobór optymalnej metody leczenia: rewaskularyzacja przezskórna (PCI) czy pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG)?
- Przegląd najważniejszych badań dotyczących wyników stosowania obu metod
- Analiza złożoności anatomicznej zwężenia oraz stanu klinicznego chorego jako podstawa przy wyborze sposobu leczenia
Choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej jest definiowana jako ≥50% zmniejszenie średnicy naczynia w badaniu angiograficznym1. Rozpoznaje się ją u 5-8% pacjentów poddawanych koronarografii2. Badania autopsyjne wykazały, że istotnemu zwężeniu pnia w 100% przypadków towarzyszy zwężenie gałęzi przedniej zstępującej, w 95% zwężenie prawej tętnicy wieńcowej, a w 85% zwężenie gałęzi okalającej lub choroba trójnaczyniowa3.
Pień lewej tętnicy wieńcowej zapewnia ukrwienie 75% mięśnia lewej komory4. Z tego powodu jego zwężenie w znaczący sposób wpływa na rokowanie. Wykazano, że w przypadku 50-70% redukcji światła naczynia 3-letnie przeżycie wynosi 66% i spada do 41% przy zwężeniu ≥70%5. Ta zależność pokazuje, jak ważna rokowniczo jest właściwa ocena stopnia zwężenia. Wskazanie do rewaskularyzacji stanowi 50% zwężenie naczynia z udokumentowanym niedokrwieniem lub wykazaniem istotności zwężenia w badaniu czynnościowym – gdy zwężenie przekracza 90%, dodatkowe badania nie są wymagane6.
Mimo że 1/3 zmian w obrębie pnia lewej tętnicy ulega reklasyfikacji po wykonaniu badania cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve)7, a rozbieżność w ocenie tego samego zwężenia przez różnych badaczy wynosi 50%8, koronarografia pozostaje złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej.
Zasadniczym sposobem leczenia istotnego zwężenia pnia jest pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG – coronary artery bypass grafting) lub przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PCI – percutaneous coronary intervention). Istotny wpływ na wybór metody leczenia i rokowanie mają złożoność anatomiczna zmian miażdżycowych i stan kliniczny pacjenta. Wyniki leczenia przezskórnego są wyraźnie gorsze w przypadku zmian zlokalizowanych w dystalnej części pnia. Zwężenia takie stanowią aż 80% przypadków9.
Metody leczenia
Badania porównujące leczenie zachowawcze i chirurgiczne choroby wieńcowej przeprowadzono na przełomie lat 70. i 80. XX w.10 Wykazano w nich przewagę rewaskularyzacji chirurgicznej, przy czym największe korzyści z leczenia operacyjnego odnieśli pacjenci z ciężkimi postaciami choroby, tj. zwężeniem pnia, chorobą trójnaczyniową oraz z towarzyszącą dysfunkcją lewej komory. Pomimo upływu lat obserwacje te są wciąż aktualne. Odzwierciedlają to wytyczne zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw naukowych, w których najwyższą klasę zaleceń dla rewaskularyzacji mają choroba pnia, choroba wielonaczyniowa oraz zwężenie gałęzi przedniej zstępującej6,11.
