lek. Monika Bargieł

prof. dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest schorzeniem wynikającym z powtarzających się epizodów częściowej lub całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych. Powikłania, które rozwijają się w konsekwencji powstających zaburzeń, takich jak hipoksja, hiperkapnia, wzmożone napięcie układu współczulnego, powodują, że OBS staje się problemem interdyscyplinarnym.

Szacuje się, że na OBS cierpi ok. miliarda ludzi na świecie. Ponad 30 mln osób w Europie nie jest świadomych swojej choroby. Wyniki badania populacyjnego HypnoLaus, przeprowadzonego w 2015 r. w Szwajcarii, obejmującego 3043 uczestników, wykazały, że OBS w stopniu umiarkowanym lub ciężkim dotyczy 23,4% kobiet oraz 49,7% mężczyzn¹. Z uwagi na rosnący problem nadwagi i otyłości w przyszłości należy spodziewać się wzrostu liczby osób dotkniętych tym schorzeniem.

Rosnąca liczba dowodów naukowych potwierdzających związek OBS z ostrymi i przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego sprawia, że świadomość i zainteresowanie tym schorzeniem zwiększają się szczególnie wśród kardiologów. Znajduje to również odbicie w aktualnych wytycznych Europejskiego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zaburzenia oddychania podczas snu mogą być nie tylko przyczyną chorób sercowo-naczyniowych, ale też pogarszać ich przebieg i rokowanie pacjentów. Skuteczna terapia OBS za pomocą CPAP (continuous positive airway pressure, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) pomoże znacznie poprawić efekty leczenia kardiologicznego.

Pacjent z rozpoznanym OBS – znaczenie diagnostyki kardiologicznej

Ze względu na zwiększającą się świadomość lekarzy i pacjentów w ostatnich latach coraz częściej wysuwa się podejrzenie OBS i podejmuje diagnostykę w tym zakresie. Częściowo wspólna etiologia oraz wspólne czynniki ryzyka OBS i chorób układu sercowo-naczyniowego przemawiają za koniecznością rozważenia pogłębionej diagnostyki kardiologicznej w grupie pacjentów z rozpoznanym OBS. Powikłania kardiologiczne są główną przyczyną śmiertelności osób cierpiących na to schorzenie. Według dostępnych danych u ok. 30-50% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistnieje OBS, a w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego współchorobowość sięga nawet 80%². OBS jest również jedną z najczęstszych przyczyn nadciśnienia tętniczego wtórnego, zwłaszcza u osób w średnim wieku.

Wobec powyższych danych u chorego z rozpoznanym OBS zasadne wydaje się podjęcie działań mających na celu rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i rozpoczęcie skutecznego leczenia hipotensyjnego. Informowanie pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia nadciśnienia tętniczego pozwala na wczesne rozpoznanie. Zalecane są zarówno samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego, jak i pomiary w gabinecie lekarskim. W tej grupie pacjentów szczególnie korzystne może być wykonanie 24-godzinnego automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego. Cechą charakterystyczną dla nadciśnienia tętniczego związanego z OBS jest brak fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia, występujący w następstwie powtarzających się wielokrotnie w czasie snu wybudzeń kończących bezdech i prowadzących do zwiększonej aktywności układu współczulnego w nocy. W konsekwencji dochodzi do przyspieszenia czynności serca, zwiększenia pojemności minutowej i obwodowego oporu naczyniowego.

U chorych z OBS i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym obowiązuje postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH – European Society of Cardiology/European Society of Hypertension). W zależności od postaci OBS (łagodna, umiarkowana, ciężka), występowania objawów tego zespołu oraz chorób współistniejących pacjent jest kwalifikowany do leczenia CPAP. W przypadku obecności chorób sercowo-naczyniowych, w tym nadciśnienia tętniczego, nawet chorzy z łagodną postacią OBS (wskaźnik AHI ≥5-15/h) są kandydatami do rozpoczęcia leczenia CPAP. (AHI – apnea-hypopnea index, wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów – jest to liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu. Na jego podstawie wyróżnia się 3 stopnie ciężkości OBS: łagodny [5-15/h], umiarkowany [15-30/h], ciężki [powyżej 30/h]).

Równie niepokojące dane dotyczą współistnienia OBS z chorobą wieńcową. U 38-65% pacjentów z rozpoznanym OBS występuje miażdżyca tętnic wieńcowych³. OBS, niezależnie od innych chorób współistniejących, jest czynnikiem ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego, pogarsza rokowanie oraz wyniki leczenia ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych². Powtarzająca się hipoksemia, aktywacja układu sympatycznego, zmiany ciśnienia tętniczego mogą indukować epizody niedokrwienia mięśnia sercowego poprzez wpływ na istniejące już blaszki miażdżycowe. Udowodniono również, że pacjenci z OBS mają większą objętość blaszek miażdżycowych, ocenianych w badaniu ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS – intravascular ultrasound).

Nie można zapomnieć o złożonym profilu pacjenta z OBS, u którego często współistnieją liczne czynniki ryzyka miażdżycy. Konieczne jest zatem uwzględnienie wszystkich modyfikowalnych przyczyn chorób sercowo-naczyniowych. Jedną z najskuteczniejszych metod redukcji wskaźnika AHI pozostaje leczenie nadwagi i otyłości. W metaanalizie obejmującej łącznie 20 badań dotyczących redukcji masy ciała metodami nieoperacyjnymi oraz 19 badań poświęconych redukcji masy ciała metodami operacyjnymi wykazano znamienną statystycznie redukcję wskaźnika AHI o odpowiednio 11/h (przy obniżeniu wskaźnika masy ciała [BMI – body mass index] o 3,1 kg/m²) i 29/h (przy obniżeniu BMI o 14 kg/m²)⁴.

Od dawna znany jest związek OBS z powikłaniami metabolicznymi, takimi jak: otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, niealkoholowe stłuszczenie wątroby. W ok. 60% przypadków OBS współistnieje z zespołem metabolicznym, głównie ze względu na wspólne podłoże patofizjologiczne. OBS wpływa na zaburzenie gospodarki węglowodanowej, rozwój insulinooporności oraz odgrywa znaczącą rolę w patogenezie cukrzycy typu 2. Według danych szacunkowych ok. 40% pacjentów z OBS będzie miało cukrzycę⁵. Zgodnie z rekomendacjami Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF – International Diabetes Federation) u chorych na cukrzycę typu 2 z objawami bezdechu należy wykonać diagnostykę w kierunku OBS, a u osób z rozpoznanym OBS monitorować parametry metaboliczne, takie jak obwód talii, ciśnienie tętnicze, lipidogram, glukoza na czczo, oraz wykonać doustny test obciążenia glukozą, jeśli jest to wskazane.

Pacjent z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego – kiedy podejrzewać współistnienie OBS

Konsekwencje bezdechu sennego to nie tylko pogarszające jakość życia objawy nocne i dzienne, lecz także liczne mechanizmy patofizjologiczne mające negatywny wpływ na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, które z czasem doprowadzają do nieodwracalnych uszkodzeń. Należą do nich powtarzające się epizody hipoksji i hiperkapnii, obniżenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, brak równowagi pomiędzy układem współczulnym a aktywnością nerwu błędnego oraz liczne skutki związane z uwolnieniem substancji o działaniu prozapalnym. Wymienione mechanizmy oddziałują w znaczący sposób na hemodynamikę układu krążenia poprzez wpływ na after- i preload, ze względu na zwiększenie powrotu żylnego, a także skurcz naczyń krążenia płucnego wskutek hipoksji, mechaniczne odkształcenia ścian przedsionków prowadzące z czasem do ich przebudowy, uszkodzenie kardiomiocytów w wyniku stresu oksydacyjnego oraz przewlekłej hipoksji. Pacjenci z OBS są więc nie tylko narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju chorób kardiologicznych, ale też gorsze rokowanie i gorszą odpowiedź na zastosowane leczenie tych już istniejących schorzeń.

Prospektywne analizy wykazały współistnienie OBS u ok. 49% pacjentów cierpiących na migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) w porównaniu z 32% z grupy kontrolnej⁶. Ponadto OBS jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Dane zgromadzone dzięki Wisconsin Sleep Cohort wskazały na 4-krotnie wyższe ryzyko udaru wśród pacjentów ze wskaźnikiem AHI ≥20/h⁷. Udowodniono także znaczne zmniejszenie efektywności leczenia AF u chorych z nieleczonym OBS. W 2015 r. przeprowadzono metaanalizę danych, która wykazała, że do nawrotu AF po skutecznej kardiowersji dochodzi u 82% pacjentów z OBS vs 53% z grup kontrolnych. Wśród poddanych przezskórnej ablacji metodą izolacji żył płucnych nawrót wystąpił u 31-35% z OBS vs 23-27% pacjentów z grupy kontrolnej. Brak odpowiedzi na leki antyarytmiczne dotyczył 70% pacjentów z OBS vs 39% bez zaburzeń oddychania podczas snu⁸. W wytycznych ESC z 2020 r. dotyczących rozpoznawania i leczenia AF zaleca się rozważenie diagnostyki w kierunku tej arytmii u pacjentów z OBS, jak również badania w kierunku zaburzeń oddychania w trakcie snu (z wdrożeniem optymalnego leczenia w przypadku ich rozpoznania) u pacjentów ze stwierdzonym migotaniem przedsionków w celu zmniejszenia częstości występowania, nawrotów, progresji i nasilenia objawów AF (IIa/C; IIb/C)⁹.

AF nie jest jedyną arytmią, w przypadku której badania wykazały znaczący związek z OBS. Dowiedziono, że desaturacje poniżej 60% korelują ze wzrostem liczby przedwczesnych pobudzeń komorowych. Bradyarytmie podczas snu mogą dotyczyć nawet 50% pacjentów z nieleczonym OBS. Najczęściej obserwuje się bloki przedsionkowo-komorowe i zahamowania zatokowe, często o istotnym czasie trwania (nawet ponad 20 s) (ryc. 1 i 2). W wieloośrodkowym badaniu w grupie 98 pacjentów z implantowanym w okresie 1 miesiąca układem stymulującym wykazano współistnienie zaburzeń oddychania podczas snu u 59%¹⁰. Badanie w kierunku zaburzeń oddychania podczas snu oraz wdrożenie skutecznego leczenia za pomocą CPAP, szczególnie w grupie pacjentów z izolowanymi nocnymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia, niekiedy pozwalają uniknąć konieczności zastosowania stymulacji endokawitarnej.

Rycina 1. Fragment zapisu z badania EKG metodą Holtera. Pauza trwająca 7138 ms zarejestrowana w trakcie snu u pacjenta z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym