Rycina 2. Fragment zapisu z badania EKG metodą Holtera. Epizody bloku przedsionkowo-komorowego II° typu Mobitz II rejestrowane jedynie podczas snu u pacjenta z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym

Problem zaburzeń oddychania podczas snu dotyczy ok. 30% pacjentów z niewydolnością serca, a w grupie chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) – 53%¹¹. Patomechanizmy związane z OBS mają wpływ na rozwój zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Stopień dysfunkcji skurczowej koreluje z wartością wskaźnika AHI.

Rycina 3. Fragment zapisu z badania poligraficznego. Oddech Cheyne’a-Stokesa u pacjenta z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory oraz zaburzeniami oddychania w trakcie snu w stopniu ciężkim

Rycina 4. Fragment zapisu z badania poligraficznego. Przykład bezdechu obturacyjnego

Badania kliniczne w grupach pacjentów z HFrEF poddanych skutecznemu leczeniu z zastosowaniem CPAP wykazały zmniejszenie częstości rytmu serca, skurczowego ciśnienia tętniczego, końcoworozkurczowego wymiaru lewej komory oraz poprawę frakcji wyrzutowej nawet o 9%. Leczenie, w zależności od schematu badania, stosowano w okresie 1-3 miesięcy¹². Należy jednak pamiętać, że żadne z dotychczas przeprowadzonych badań nie udowodniło wpływu na zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych. Wśród pacjentów z niewydolnością serca częściej obserwuje się bezdechy centralne, w tym oddech Cheyne’a-Stokesa, niż typowe bezdechy obturacyjne¹³ (ryc. 3 i 4). W tym przypadku trudniej uzyskać dobre efekty leczenia aparatami CPAP lub BiPAP (bilevel positive airway pressure, dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Wspomaganie wentylacji typu ASV (adaptive servo-ventilation, automatyczna serwowentylacja adaptacyjna), służące do terapii tego typu zaburzeń oddychania w trakcie snu u pacjentów, u których odpowiedź na leczenie CPAP lub BiPAP była niewystarczająca, jest przeciwwskazane w grupie chorych z niewydolnością serca.

Diagnostyka

Czynniki ryzyka wystąpienia OBS oraz objawy z nim związane wymieniono w tabelach 1 i 2. W przesiewowej ocenie przydatne mogą być skale i kwestionariusze pozwalające ocenić ryzyko wystąpienia tych zaburzeń. W praktyce najczęściej używa się skali senności Epworth (tab. 3), która polega na ocenie przez chorego prawdopodobieństwa zaśnięcia w 8 sytuacjach życia codziennego. Wynik powyżej 18 pkt świadczy o ciężkiej senności – konieczna jest konsultacja lekarska. Innymi stosowanymi narzędziami są kwestionariusz berliński oraz kwestionariusz STOP-BANG (tab. 4).

Tabela 1. Czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

Tabela 2. Objawy dzienne i nocne OBS

Tabela 3. Skala senności Epworth

Tabela 4. Kwestionariusz STOP-BANG

Rekomendacje Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (AASM – American Academy of Sleep Medicine) podkreślają, że kwestionariusze, skale i inne pomoce kliniczne nie mogą zastąpić badania polisomnograficznego (PSG) u pacjenta z podejrzeniem OBS¹⁴. Opieranie kierunku diagnostyki tylko na wymienionych skalach niesie za sobą zbyt duże ryzyko błędnie postawionej diagnozy i narażenia pacjenta na konsekwencje nieleczonego OBS.

PSG pozostaje złotym standardem diagnostyki zaburzeń oddychania podczas snu. Jest to badanie nieinwazyjne, ale wymagające hospitalizacji oraz ciągłej kontroli personelu medycznego. U zdecydowanej większości pacjentów do postawienia rozpoznania i włączenia odpowiedniego leczenia wystarcza dużo prostsze technicznie badanie, jakim jest poligrafia. Pozwala ona, by pacjent w możliwie najbardziej komfortowych warunkach, czyli we własnym domu, zbadał przebieg swojego snu (po w pełni zdalnym zaprogramowaniu urządzenia przez personel medyczny i udzieleniu krótkiego instruktażu dotyczącego techniki założenia aparatu). Podczas badania monitoruje się przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe za pomocą kaniuli nosowej, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, saturację oraz tętno. Aparat ma również funkcję oceny pozycji ciała i nagrywania odgłosu chrapania (ryc. 3). PSG jest badaniem angażującym wiele środków i osób, co powoduje, że pozostaje dość trudno dostępna. Wykorzystanie aparatów pozwalających przeprowadzić diagnostykę w domu nie tylko znacznie obniża koszty, lecz także pozwala diagnozować większą liczbę pacjentów, co wobec skali opisywanego problemu jest dużą zaletą.

W przypadku negatywnego lub nierozstrzygającego wyniku badania poligraficznego u chorego z silnym podejrzeniem OBS lub trudności technicznych z przeprowadzeniem badania AASM rekomenduje kontynuację diagnostyki za pomocą PSG. Polisomnografia jest również wskazywana jako badanie pierwszego wyboru u pacjenta, u którego podejrzewa się bezdechy typu centralnego. Dotyczy to osób z chorobami neurologicznymi (np. po udarze OUN), z ciężką niewydolnością serca.

Leczenie

Podstawową rolę odgrywa właściwa edukacja chorych, omówienie patofizjologii, możliwych powikłań i metod leczenia OBS, poinformowanie o konieczności redukcji masy ciała oraz niekorzystnym wpływie stosowania leków nasennych, alkoholu i nikotyny. Chory powinien być skonsultowany laryngologicznie. Leczeniem z wyboru jest stosowanie CPAP – terapii wysoce skutecznej w zakresie poprawy jakości życia i redukcji objawów OBS. Aktualnie stosowane aparaty można podzielić na stałociśnieniowe (CPAP) oraz wyposażone w automatyczną regulację ciśnienia w odpowiedzi na epizod obturacji w drogach oddechowych (APAP – automatic positive airway pressure), wśród których wyróżnia się dodatkowo aparaty BiPAP rozróżniające fazę wdechu i wydechu. Leczenie stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych wymaga dokładnego przeszkolenia pacjenta, dobrania odpowiedniej maski oraz ciśnienia (najczęściej w przedziale 4-20 cmH₂O). Obecnie szybko rozwijające się metody telemedycyny pozwalają na zdalne monitorowanie terapii oraz zmianę ustawień aparatu.

Podsumowanie

Chociaż w dotychczas prowadzonych badaniach naukowych kwestia wpływu leczenia OBS na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje dyskusyjna, zagadnienie to wymaga dalszych badań i bez wątpienia pozostaje ważnym celem terapii tej choroby.