W wytycznych europejskich z 2021 r.¹ dotyczących postępowania w wadach zastawkowych serca jako główną przyczynę zwężenia zastawki mitralnej wciąż wymienia się gorączkę reumatyczną, a w drugiej kolejności zmiany zwyrodnieniowe (degeneracyjne) zastawki i aparatu podzastawkowego, które wiążą się najczęściej ze zwapnieniami w pierścieniu mitralnym^1,2. Stenoza mitralna jest rozpoznawana głównie w populacji starszych pacjentów, zwłaszcza u kobiet. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE – transthoracic echocardiography) i przezprzełykowe (TEE – transesophageal echocardiography) uznaje się za najlepszą metodę obrazową pozwalającą rozpoznać zwężenie zastawki mitralnej, ocenić stopień ciężkości wady oraz jej następstwa hemodynamiczne^1,3.

Echokardiograficzna ocena stenozy mitralnej

Prawidłowe pole powierzchni otwartej zastawki mitralnej (MVA – mitral valve area) wynosi 4-6 cm^{2 3-6}. Zmniejszenie MVA poniżej 2 cm² powoduje utrudnienie napływu do lewej komory i powstawanie przezzastawkowego gradientu ciśnień⁶. Za klinicznie istotne zwężenie ujścia mitralnego uznaje się pole otwarcia zastawki ≤1,5 cm^{2 7}, natomiast ciężką stenozę rozpoznajemy, gdy MVA wynosi poniżej 1 cm^{2 1,5,6,8}.

Referencyjną metodą oceny ciężkości stenozy mitralnej jest planimetryczny obrys pola otwarcia zastawki mitralnej w obrazie dwuwymiarowym^1,6,8. Planimetria w projekcji przymostkowej w osi krótkiej w środkowej fazie rozkurczu wydaje się łatwym sposobem oceny ujścia mitralnego (ryc. 1), ale często wiąże się z przeszacowaniem MVA⁹. Wynika to z trudności w uwidocznieniu najmniejszego otworu zastawki mitralnej¹⁰. W postaci reumatycznej wady zwłóknienia i często zwapnienia w obrębie spoideł oraz strun ścięgnistych powodują tzw. doming płatków (ryc. 2) i nadają zastawce mitralnej kształt lejka, ze stopniowo zmniejszającym się polem ujścia od pierścienia do szczytów płatków. W trakcie badania niezwykle ważne jest przecięcie płatków na ich szczycie, tam gdzie pole jej ujścia będzie najmniejsze (ryc. 3). Najlepiej posłużyć się obrazowaniem dwupłaszczyznowym X-plane głowicą trójwymiarową, co pozwala na precyzyjne przecięcie zastawki mitralnej na odpowiedniej wysokości i uniknięcie błędu (ryc. 4). Używanie aparatów echokardiograficznych bez takiej opcji wymaga od badającego poszukiwania jak najmniejszego przekroju poprzecznego zastawki. Badanie TEE oraz zastosowanie echokardiografii trójwymiarowej, zarówno TTE, jak i TEE, zapewnia większą dokładność pomiaru powierzchni zastawki mitralnej (ryc. 5)^9,11,12. Wykonanie TEE z obrazowaniem trójwymiarowym jest szczególnie ważne przy ocenie stopnia stenozy mitralnej w degeneracyjnej postaci zwężenia, w przypadku której nierównomierność zwłóknień i zwapnień bardzo utrudnia pomiary (ryc. 6)^1,6.