Kiedy nie stosować NOAC u pacjentów z migotaniem przedsionków?
Jakub Michał Zimodro
dr hab. n. med. Aleksandra Gąsecka-van der Pol
- Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2024 r. dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego pacjentów z migotaniem przedsionków
- Skuteczność i bezpieczeństwo antagonistów witaminy K (VKA) i doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC) u osób z migotaniem przedsionków i chorobami współistniejącymi
- Sytuacje kliniczne, w których NOAC nie są standardem doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków
Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest najpowszechniejszą tachyarytmią, dotyczącą ponad 20% Polek i Polaków po 65 r.ż., a częstość jego występowania stale rośnie1. Szacuje się, że na AF zachoruje nawet 1 na 3 osoby (przy czym częściej schorzenie dotyka mężczyzn)2. Niespecyficzne objawy AF, obejmujące obok kołatania serca nadmierną potliwość, upośledzenie tolerancji wysiłku lub lęk, znacząco pogarszają jakość życia chorych. Konieczność licznych hospitalizacji oraz chorobowość i śmiertelność związane z AF stanowią istotne obciążenie dla systemu ochrony zdrowia.
Chaotyczna aktywność elektryczna przedsionków zakłóca efektywną hemodynamicznie czynność skurczową, predysponując do tworzenia skrzeplin, lokalizujących się głównie w uszku lewego przedsionka3. W związku z tym najczęstszym powikłaniem AF, obok niewydolności serca, są zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. AF 5-krotnie podwyższa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu (odpowiadając nawet za 25% jego przypadków). Udary niedokrwienne mózgu u pacjentów z AF są rozleglejsze, co wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z udarami bez towarzyszącego AF.
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe stanowi podstawę zapobiegania udarowi niedokrwiennemu mózgu i zatorowości obwodowej u pacjentów z AF2,4. Niepożądane zdarzenia krwotoczne i konieczność stałego monitorowania terapii stanowiły ograniczenie w zakresie powszechnego stosowania antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists)5. Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) okazały się co najmniej równie skuteczne w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym, a jednocześnie bezpieczniejsze pod względem powikłań krwotocznych, dlatego stały się lekami pierwszego wyboru u większości pacjentów z AF. Nierzadko jednak AF współistnieje z chorobami i stanami, w których NOAC nie są standardem leczenia z uwagi na niższą skuteczność i bezpieczeństwo lub też brak wystarczających dowodów naukowych popierających ich stosowanie6.