OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 77, został przywieziony do szpitala przez zespół pogotowia ratunkowego z powodu licznych powtarzających się od około godziny interwencji wysokoenergetycznych kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). Pacjent był przytomny, w pełnym kontakcie logicznym, zorientowany auto- i allopsychicznie, pobudzony psychoruchowo, z silnym poczuciem lęku, wydolny oddechowo i krążeniowo, bez duszności, stenokardii, bez zastoju nad polami płucnymi czy tachypnoe (częstość oddechów wynosiła 16/min), z saturacją krwi bez tlenu wynoszącą 99% oraz ciśnieniem tętniczym 124/80 mm Hg. Z dokumentacji medycznej chorego wiadomo było, że pacjent był hospitalizowany w oddziale kardiologii w 2012 r. i został wypisany z następującymi rozpoznaniami: niewydolność serca (klasa II według NYHA), stan po implantacji układu resynchronizującego z opcją kardiowertera-defibrylatora CRT-D (cardiac resynchronization therapy) Medtronic w 2009 r., stan po ablacji CARTO częstoskurczu komorowego w 2013 r., stan po zapaleniu mięśnia sercowego, stabilna choroba wieńcowa, napadowe migotanie przedsionków, poamiodaronowa nadczynność tarczycy w wywiadzie. Dotychczasowa farmakoterapia pacjenta obejmowała: bisoprolol w dawce 10 mg/d, ramipryl 2,5 mg/d, atorwastatynę 20 mg/d, eplerenon 25 mg/d, pantoprazol 20 mg/d, finasteryd 5 mg/d, tiamazol 10 mg/d oraz warfarynę w zależności od wskaźnika INR. Zapis EKG zarejestrowany na izbie przyjęć szpitala rejonowego oraz w klinice kardiologii przedstawiono na rycinie 1.

Omówienie

Analizując powyższy przypadek z punktu widzenia doraźnego postępowania lekarza pogotowia ratunkowego, izby przyjęć lub szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), należy przede wszystkim odpowiedzieć na dwa podstawowe pytania: 1) jakie jest rozpoznanie wstępne u tego chorego, 2) jakie leczenie należy doraźnie zastosować u tego pacjenta.

Odpowiadając na powyższe pytania, należy stwierdzić, że u chorego z licznymi powtarzającymi się interwencjami ICD, do których dochodzi w obecności personelu medycznego, postawienie rozpoznania licznych wyładowań ICD jest niewystarczające. Wynika to z faktu, że powtarzające się liczne terapie ICD są zawsze stanem bezpośredniego zagrożenia życia chorego, a właściwe ich rozpoznanie (stwierdzenie, czy są adekwatne czy nieadekwatne) jest podstawowym warunkiem skuteczności dalszego leczenia. Wszystkie interwencje ICD można podzielić na trzy grupy (ryc. 2) [1,2]: 1) adekwatne (VT lub VF), 2) nieadekwatne (wszystkie inne niż VT/VF) i 3) fantomowe.